慢性肾功能衰竭的临床诊疗

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中图分类号】R692.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）14-0088-02【关键词】慢性肾衰竭诊疗慢性肾功能衰竭是由各种原发或继发的慢性肾疾病引起的肾损害，当肾损害发展到不能维持机体的内环境稳定时，便会导致体内毒性代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、钙磷代谢紊乱，而出现一系列的临床综合症状，是肾脏病持续发展的共同转归。1临床资料1.1一般资料收集在肾内科变诊的慢性肾功能衰竭患者32例，年龄20-58岁，肾功能不全代偿期6例，氮质血症期8例，肾衰竭期11例，尿毒症期7例1.2临床表现在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，轻到中度肾功能不全病人，尽管血清肌酐和尿素氮已明显升高，但症状仍不明显，常仅有轻度消化道症状、贫血、夜尿增多、倦怠、疲乏等。晚期病人则可出现水，电解质、酸碱平衡紊乱和多器官系统受累的临床表现。慢性肾功能不全的症状相当复杂，累及全身各个脏器和组织器官。2诊断一般而言，根据病人有慢性肾病史和肾功能改变，血尿素氮、甲肌酐含量增高，肾功能损害明显伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱，肾体积缩小，多器官、系统受累的临床表现，影像学有慢性肾实质损害的证据，如双肾体积对称性缩小，肾实质厚度<1.5cm，皮质回声增强及皮髓质结构分界不清，诊断为慢性肾功能衰竭不难。但由于慢性肾功能衰竭症状复杂，突出的临床表现往往是其他非泌尿系统的症状，如贫血明显难以纠正者、胃肠道不适，持久的厌食、恶心呕吐、腹痛、腹泻等原因不清者、明显贫血伴高血压者、嗜睡、抽搐、昏迷者、骨痛、感染严重难以控制者等，如果不注意，常易漏诊或误诊。糖尿病及高血压病引起慢性肾功能衰竭的诊断多不困难。因此在临床上对疑为慢性肾功能不全的患者需要进行认真的鉴别诊断。积极寻找肾功能恶化的诱因无慢性肾功能衰竭表现的病人，遇到加重肾损害的因素，可出现急剧恶化的症状，乃致危及生命。在临床工作中，应积极地寻找导致肾功能恶化的“可逆因素”如各种原因所致的低血容量不足，高血压、感染、使用肾毒性药物、肾后性尿路梗阻、电解质紊乱、劳累等，及时去除。若治疗恰当，部分病人肾功能可恢复到本次病情加重前的状态。3治疗慢性肾功能衰竭的临床表现多样，治疗也较为复杂，早、中期通过非透析治疗，积极治疗原发病，尤其是在病变尚有活动时；去除加剧肾衰的可逆因素，防止肾功能的进一步损害；合理的饮食；纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱；对症处理，尤其是高血压的控制、利尿剂的应用、贫血的纠正；终末期肾功能衰竭需要透析及肾移植。3.1一般治疗应积极治疗原发病，是慢性肾功能衰竭首先要解决的问题。减轻工作，避免过劳和受凉，防止感冒，如镇痛药所致肾病停用镇痛药，狼疮性肾炎控制狼疮活动，肾功能可望好转，或减缓肾衰的恶化，患者肾功能甚至可以部分恢复，血肌酐达到正常水平。不使用肾毒性药物，经常复查肾功能等。3.2饮食营养疗法合适的营养治疗可以延缓肾功能不全恶化。这说明营养治疗本身在CRF中起重要作用。营养治疗的主要目的：保持机体良好状态；阻止或延缓肾功能不全恶化进程；阻止或减少尿毒症毒素聚积。给予低蛋白饮食，成人每日蛋白质摄入量为20～30克。蛋白质要以含有人体必需氨基酸的动物蛋白为主，如牛奶、蛋类、鱼和瘦肉等。保证供给充分的热量，以减少体内蛋白质的消耗，每日宜供应12.6kJ热量，消瘦或肥胖者宜酌情加减，主要由糖类和脂肪供给。注意补充B族维生素，维生素C，叶酸以及钙、铁，锌和硒等。蔬菜和水果通常不受限制，但对高钾者应避免摄入过多。补充氨基酸和α-酮酸可停止或减慢肾衰竭发展速度，减轻血浆氨基酸代谢紊乱，降低血尿素氮，改善氮平衡和营养状态，减轻症状。饮食要易消化，饮水量要根据出入平衡的原则灵活掌握。3.3维持水电解质平衡与纠正酸中毒脱水和低钠血症的治疗慢性肾功能衰竭时，尿量可能减少，也可能增多。如无水肿、心衰等，不要盲目限水，病人每日人水量应为前一日尿量加500ml左右。若高温、发热、出汗多，应适当增加。水肿时可应用利尿剂，一般应用速尿，根据尿量调整剂量。如有脱水情况应及时给予纠正。根据病人水肿、血压、尿量及血钠化验结果，决定钠每日摄入量。多数钠盐每日2-3g，适当调整。病人无水肿及高血压时不应严格限制。严重水过多者可用利尿剂（如呋塞米），必要时再联合应用其他利尿剂，补钠时应严格观察心功能变化。低钾和高钾血症的治疗：轻度低钾，一般以进食含钾丰富的食物或口服补钾为主。紧急情况下，也可经静脉补充，但不宜过快，过浓，尿量每日在800ml以上方可补钾。高钾血症，应立即停止一切钾的摄入，查找有无引起高钾血症的原因，如食物、药物因素引起或加重高钾，尚可使用利尿、导泻、降血钾树脂、静脉注射葡萄糖酸钙、补碱、给胰岛素等。严重高钾血症应及时透析。低钙和高磷血症的治疗严格限制磷摄入，患者血磷仍高时，则需应用磷结合剂，以减少肠道对磷的吸收，使血磷降低。碳酸钙是一种良好的磷结合剂，可减少磷吸收，补充钙，又可利于纠正酸中毒，每日3次，每次2L进餐时同服为宜。如发生低钙抽搐时，可静脉注射葡萄糖或氯化钙。代谢性酸中毒的治疗轻度酸中毒可口服碳酸氢钠，每日3-6g。但如HCO3-低于13.5mmol/L，应静脉补碱，迅速纠正酸中毒，一般无需将二氮化碳结合力提高到正常值，只纠正至17.1mmol/L便可。治疗过程中要注意防治低钾和低钙，警惕发生高钠血症、高渗血症和诱发心力衰竭。3.4透析疗法血液净化疗法是抢救及治疗急、慢性肾功能衰竭的有效措施，主要疗法有血液透析（HD）及腹膜透析（PD）。透析疗法可代替肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。应用时依据血生化指标、个体差异，结合临床决定。血液透析和腹膜透析的疗效相近，但有其优点和缺点，在临床应用上可互补。Scr达707.2μmol/L以上时应进行透析治疗。3.4.1血液透析疗法是利用半透膜原理，将病人血液和透析液同时引入透析器内透析膜两侧，通过弥散及渗透作用，达到动态平衡，通过扩散、对流、吸附来清除代谢产物，补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，通过超滤作用清除体内过多的水分。常见的副反应有：失衡综合征、低血压、出血、高血压、发热、心律失常、空气栓塞、溶血等。一般每周做血透3次，每次4-6小时。不少病人因能坚持合理的透析，已存活20年以上。3.4.2腹膜透析腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，向腹腔内注入透析液，借助腹膜丰富的毛细血管，由血浆中及灌入腹腔内的透析液中所含的溶质浓度梯度及渗透压梯度，通过弥散和渗透原理以清除体内毒素和多余的水分，同时由透析液补充机体必需的物质，不断更换新鲜腹透液反复透析，达到清除尿毒症毒素，调节水、电解质、酸碱平衡失调的目的。目前常采用持续性非卧床腹膜透析，使病人可在家庭透析，且设备简单，易于操作，安全有效，不影响工作，每次入液2L，停留4-6小时后再交换透析液，每日4次，持续地进行透析、不影响病人的正常活动，符合生理要求，透析过程中病情稳定，脱水量稳定，故血压稳定，极少出现失衡综合征，且中分子物质清除优于血液透析。较血透感觉舒适，治疗效果满意，尤其适用于儿童、心血管功能不稳定的老年人，糖尿病肾病及不宜作血透者。参考文献[1]王海燕，王梅.慢性肾脏病及透析的临床实践指南，北京:人民卫生出版社,2003.[2]陈灏珠.内科学.北京：人民卫生出版社，1999.[3]叶任高.肾脏病诊治精粹，北京:人民卫生出版社,2001.