【关键词】马达加斯慢性骨髓炎
对于儿童血源性慢性骨髓炎的诊治，由于病程长、药物治疗效果差、致残率高，临床治疗颇感棘手。就治疗原则而言，传统的治疗方法多采用彻底清除病灶、局部滴注引流、或植骨或肌肉瓣或肌皮瓣转移消灭死腔、全身和局部应用抗生素、局部制动及全身营养支持等措施，但仍有部分病例临床效果欠佳［1］。在非洲岛国马达加斯加（简称马国）儿童慢性骨髓炎仍是一种常见病。我医疗队自2004年11月到2007年10月共收治63例，取得较好的临床效果，现报告如下。
1资料与方法医学论文网www.yixueda.com
1.1一般资料本组共63例，男44例，女19例；年龄4～14岁，平均8.6岁。发病部位：均为下肢，胫骨54例，股骨9例。病程8个月～6.4年，平均2年11个月。发病后间断到住地附近诊所或医院给予局部换药治疗，3例病儿被建议行截肢术治疗，不接受。医疗队所处医院无条件行细菌培养和药敏试验。
1.2诊断依据病变骨段的急性化脓性感染史，局部窦道形成，脓性分泌物排出，入院时局部浓液多有臭味，表浅部位如胫骨前缘可见大小不等灰白色骨裸露，软组织缺损最大者为4cm×8cm。贫血者13例。X线片所见病变骨质硬化、增生、间有不规则的空腔形成，有陈旧性病理性骨折者已畸形愈合，骨壳形成，并包有透亮带下的死骨。
1.3手术原则及方法保留有修复能力的创缘皮肤、有血运的炎性骨和肉芽组织，清除病灶区的死骨，扩大窦道口，制动，局部及全身应用抗生素，加强全身营养等［2］。病灶清除后置管冲洗引流。胫骨部分在不形成病理性骨折的前提下给以扩大窦道口及摘除死骨，将死腔修成口大底小的碗状，髓腔与外界相通。反复使用抗生素盐水冲洗窦底，病灶旁健康皮肤区打孔插滴注管入窦底或相通的髓腔，有血运的炎性骨及肉芽组织不做彻底清除，予以保留。窦道口大者可不安引流管。股骨可根据死骨的位置采用标准入路切开，取出骨片然后置管。
1.4术后处理石膏托外固定预防病理性骨折；全身应用抗生素1周；可根据死腔的大小，用抗生素盐水（盐水500mL加入庆大霉素5～10支或相同数量的林可霉素即构成抗生素盐水）滴注或局部滴注管注入庆大霉素8万单位/天，或林可霉素0.6g/天。1周后1天一次或视引流量调整次数和间隔时间。窦道口关闭后坚持滴管注药1周后拔管。
2结果
经局部及全身支持治疗后，大部分患者全身中毒症状消失。窦道口关闭、肢体无疼痛并能完成部分或全部生理功能。窦道口关闭时间：2周者1例，3～4周者19例，5～8周者36例，9～12周者7例。一次手术后关闭38例，二次者21例，三次者4例，每次均见小量死骨块被清除。13周后迁延不愈者5例，间断复诊换药，其中2例迁延达6个月自行有死骨排出，总有效率92.6％。
因语言和环境熟悉程度不够，随访有难度，只能采用窦道复发来院复诊的方法。半年后13例复发而复诊，发生率为20.3％，但局部分泌物量少，相同方法处理后死骨排出而愈。交通方便的病例保持间断随访21例，时间为3～19个月，平均7.4个月，其中18例胫骨者在行走后有肿胀11例，垫高下肢休息后消失。
3讨论
3.1当地概况马达加斯加共和国简称马国或马岛，地处印度洋西海缘，隔莫桑比克海峡，与非洲大陆遥遥相对。岛内气候炎热，雨量充沛，经济状况欠发达，国民营养状况相对较差，饮食结构以碳水化合物为主。赤脚和穿短裤是山区儿童大众装束，登高上树是他们的较多活动，下肢易受损伤。岛内缺医少药状况普遍存在。在儿童中骨髓炎发病数量多，治疗不及时，入院前专科诊治较晚，病程自然发展易演化为慢性改变。临床观察见抗生素使用不及时不广泛、耐药菌群少，细菌对青霉素、氨基甙类、磺胺类及喹诺酮类一线药物敏感，全身及局部用药效果好。
3.2摘除死骨、消灭死腔、刮除炎性肉芽组织和窦道瘢痕为愈合基础当地患者由于医疗条件比较差，病变多已迁延很久，慢性炎症的坏死与增生、修复过程并存者居多。死骨及周围形成的骨包壳和炎性肉芽组织，都是细菌得以存活和繁衍的基地，死骨、死腔的存在降低了机体的修复能力，相应地增强了细菌的活力，窦道会经久流脓不愈。我们的原则是在不影响肢体骨支撑的前提下彻底引流死腔、取出死骨及部分硬化骨和影响引流的肉芽组织。而对炎症进行过程中有血运骨组织和肉芽组织可以暂时保留，拟在全身应用抗生素及支持治疗中使其逐渐修复，并以置管引流和注药的局部治疗进行配合。
3.3抗生素的应用全身用药和局部置管注射用药负压引流相结合，局部间断保持高浓度抗生素和负压引流，为控制炎症、消灭死腔创造了条件。死骨摘除、瘢痕和炎性肉芽组织切除后，局部还存在一个潜在的空腔，创面仍处于炎症病变状态，细菌的生存环境还存在。故置管局部注射负压引流，把局部渗出的脓液、血液和坏死组织分泌物引出体外，间断抗生素和抗生素盐水注入空腔内，保持高浓度抗生素环境，抑制细菌繁衍，未被刮除的炎性肉芽组织会变成健康肉芽组织以填充修复空腔。由于减少了毒素的吸收，全身反应也明显减轻。局部注入盐水量少，不易打湿纱布，换药简单。股骨段效果尤为明显；胫骨部分则视情况可不用引流管，仅用高浓度药液注入。
3.4局部注射负压引流法我们采用输液器管剪几个侧孔作为引流管，放入死腔或骨髓腔的开窗处（病灶内）；头皮针管剪除针头作为滴药管，放入病灶深处或髓腔内，分别于健康皮肤区戳孔引出皮外，出口处皮肤缝合固定，引流管接50～100mL注射器，拉开针栓固定保持负压状态。第1周出血渗液较多，视情况每天排液2～3次，后注入抗生素盐水10～20mL，每次注射后以见到引流管液体清澈为度，再去负压后注药保持1h或更长。第2周可渐减少次数，每天注药和排液一次即可。我们的总时间为2～8周，引流管的液体减少、为稀薄的液体时即可拔管。置管皮肤出口区4周后多有炎性反应；有3例在换药过程中注药管固定线脱落，局麻下重新安置。
3.5慢性骨髓炎的胫骨段多以胫骨前窦道口溢脓来院就诊，病灶内的死骨多呈分离或半游离状，基底多有丰富的肉芽组织把死骨架在表面，从流脓的窦道口中较易取出，形状为针状、片状、个别为节段状，周缘被脓液侵蚀成锯齿状。窦道口开大，呈碗状，局部不做特殊处理，腔大骨壳厚者，可待皮肤上皮沿其表面的肉芽组织爬行覆盖，骨壳与骨之间的髓腔关闭，并不影响负重；腔小、局部条件好及周围有肌肉组织者，也能自行修复。
肉芽组织实为结缔组织的修复增生反应，其中急性期骨膜被剥脱后存留的成骨细胞的成骨作用，是骨修复中不可缺失的部分。创面的修复、小的骨缺损腔的填充，要靠它们来完成。故我们也不在手术中彻底刮除肉芽组织直至骨面裸露，必要时修除部分影响引流的硬化骨质。死骨、炎性骨和其他炎性组织是形成脓液和窦道的基础［3］，窦道多与死骨直接或间接相通，摘除死骨，引流通畅，炎症也易于控制。
【参考文献】
［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2005：12441249.〖1〗
［2］刘洪，HIirokajuIshihara，马忠泰，等.一期前路病灶清除加植骨术治疗化脓性脊椎炎［J］.中华骨科杂志，2005，25（11）：700701.〖1〗
［3］陈克俊，韩宝平，李津，等.带血管蒂肌瓣转移治疗四肢感染性组织缺损及骨窦道［J］.中华骨科杂志，2007，27（5）：387388.
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