1例尾侧重复综合征患儿的手术配合首席医学网2007年10月05日14:06:21Friday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：肖娟赵剑侠姚爱萍 作者单位：西安交通大学第一医院西手术室（陕西西安，710061）
加入收藏夹【摘要】总结1例罕见的尾侧重复综合征患儿先后切除重复结肠，行结肠双筒外置术、左肾、左巨输尿管切除结肠还纳及腹壁疝修补术、阴茎矫治龟头成形术后3次手术的配合要点。结果患儿术后大便恢复正常，控制良好。2个月后随访患儿体重明显增加，能参与学校的正常活动。提出充分的术前准备，密切的术中配合，严格的无菌操作是手术成功的重要保障。
【关键词】尾侧重复综合征重复结肠切除术肾切除术巨输尿管切除术龟头成形术手术中护理
尾侧重复综合征（caudalduplicationsyndrome,CDS）为胚胎期泄殖腔和脊索分化障碍产生的多种畸形，如结肠、直肠重复畸形，膀胱和尿道重复畸形，神经管闭合不全，重复阴茎等，代表胚胎不同时期受侵袭的结果，称为CDS，是一种罕见的消化道和泌尿道的重复畸形[1]。我院于2003年12月先后3次手术，成功治疗1例尾侧重复畸形合并胃重复、左肾积水、左巨输尿管的患儿，由于手术涉及消化系统、泌尿系统、生殖系统，病情复杂，术中所用器械、物品繁多，是1例高难度的手术配合，结果报告如下。
患儿，男，13岁。排便困难合并进行性腹胀12年。患儿出生后即发现有2个龟头，均能排尿。新生儿期大便尚正常，5个月后开始出现大便困难，并逐渐加重伴腹胀。6个月时发现右中上腹有一包块约5cm×6cm×6cm大小，1岁时在当地医院进行手术治疗，发现为双胃畸形，行重复胃切除术，术后腹部包块消失，但便秘症状无缓解，腹胀逐渐加重，手术切口处又有包块膨出。以后便秘呈进行性加重，约7～8d排便1次，量少，常需用泻药帮助排便，效果不佳。双阴茎发育较小，排尿尚通畅。体检：T36℃、P96次/分、R23次/分、BP110/60mmHg，体重30.5kg，身高1.3m，营养及发育差，智力正常。胸腔相对狭小，腹部高度膨胀，呈蛙型，可见扩张的结肠形及蠕动波，右中腹可见陈旧手术瘢痕，可触及长约10cm腹肌缺损。男性外阴、阴茎发育短小，包皮内有2个龟头，呈左右并行排列，下曲90°、右旋70°，2个龟头至冠状沟起完整分离，2个尿道口均有尿液排出，右侧尿液清亮，左侧明显混浊。阴囊发育良好，睾丸降入阴囊，睾丸附睾未触及异常。可见2个肛穴，右侧为正常肛门，左侧仅可见肛门凹穴，呈闭锁状态。胸腰椎正侧位X线摄片：胸11、12半锥体融合，腰5、骶1锥体隐裂。钡剂结肠X线造影：直肠受压移位，直肠乙状结肠左前方可见巨大含气肠腔。膀胱尿道造影：双膀胱、双尿道畸形，尿道分别开口于2个龟头。MRU：左肾体积明显缩小，皮质变薄，肾盂肾盏中度积水，左侧输尿管扩张迂曲；右肾代偿性增大，轮廓光滑；输尿管狭窄。ECT肾动态检查：右肾血流灌注、形态和实质功能正常；左肾血流灌注降低、肾实质功能受损。染色体检查：46XY正常染色体。CT提示：先天性巨结肠，多囊肾（左）;B超提示：左肾积水。
2.1术前准备
2.1.1患儿及家属准备：配合护士参加医院组织的全院病案讨论，了解患儿病情，掌握手术方案。术前1d探访患儿，向患儿及父母介绍本次手术步骤及注意事项，让其对手术方案、手术方式、手术医生的技术及手术室的条件有充分的认识和理解，并针对患儿的紧张、焦虑心理，做好术前心理宣教，消除和减轻患儿不良心理，增强患儿对手术成功的信心，减轻心理压力。手术前详细询问禁食、禁饮的时间及术前用药情况。
2.1.2器械与物品准备：①第1次手术。剖腹器械，小儿腹腔拉勾，肠道手术器械，剖腹手术敷料，1号、4号、7号丝线，电凝，吸引器。②第2次手术。除第1次手术的器械、物品外增加泌尿外科手术器械。③第3次手术。阑尾手术器械、蚊式血管钳，乳胶导尿管，40可吸收DEXON线，电凝等。
2.1.3环境准备：手术前1d晚和手术当日清晨采用紫外线照射手术间，每次2小时[2]，并用500mg/L的含氯消毒剂湿擦手术间平面。
2.2手术方法
2.2.1第1次手术：于2003年12月25日在全麻下手术探查，发现小肠粘连成团且明显萎缩，胃未见明显异常；肝脏成薄片状贴附在右上腹，胆囊位于肝脏前部，肝脏与肋弓及膈肌之间形成的巨大空隙被扩张结肠占据，全结肠呈游离状态，均为腹腔内位器官，结肠由肝曲开始分为两个肠管并移行至直肠，由横结肠至结肠外可见双结肠中间的分隔带。切除脾区结肠约30cm，切除远端重复部分结肠及重复部分直肠粘膜，保留正常结肠粘膜的完整，后行结肠成形结肠双筒外置术后关腹。
2.2.2第2次手术：于2004年2月26日再次手术逆行结肠造瘘还纳及切口疝修补术，探查发现左肾萎缩，肾皮质菲薄，左巨输尿管；膀胱外形无明显异常，术中挤压右侧膀胱可见右侧尿道排尿、挤压左侧可见左侧尿道排尿，故为膀胱中隔。行左肾及左巨输尿管切除、结肠还纳及腹壁疝修补术，手术后恢复顺利，大便正常，控制良好。
2.2.3第3次手术：于2004年12月23日在全麻下行重复阴茎切除、阴茎矫治龟头成形手术。患儿取仰卧位，两尿道均插导尿管，右侧插入膀胱，左侧插至尿道根部，固定于龟头距冠状沟0.5cm处。切开包皮至阴茎浅筋膜，充分游离至阴茎根部。松解纤维索带，矫正腹侧弯曲及旋转，切除左侧龟头、大部分尿道和海绵体，两侧用40可吸收DEXON缝合，1号丝线缝合尿道皮肤。
2.3巡回护士配合
2.3.1正确安置手术体位：助患儿取仰卧位，头部、膝下垫软枕，用较宽的固定带固定膝部[3]。保护好患儿裸露部位的皮肤，电刀大小适宜，负极板放置合适。
2.3.2建立良好的静脉通路：保持输液通畅和手术过程中的药物应用。
2.3.3检查手术用物是否齐全：仪器状态是否完好，加强术中巡视，仔细观察手术进展情况，及时提供手术用物。
2.3.4生命体征监测：前2次手术损伤大，手术时间长，术中要严密观察患儿生命体征的变化，持续心电监测，动态观察HR、R、BP变化，准确记录出入量和失血量，及时补充液体，保证手术顺利进行。
2.4洗手护士配合
2.4.1重复结肠切除、结肠双筒外置手术配合：协助术者消毒、铺巾，粘贴手术薄膜。原手术切口进入腹腔，递长镊、中弯血管钳、组织剪游离横结肠及重复结肠，大直钳、肠钳阻断，22号刀切断，用安而碘消毒肠管断端，6×14小园针、4号丝线做结肠成形，递玻璃棒穿过肠系膜无血管区，两端用短橡皮管绕过肠襻相连接。递长镊，6×14小园针、4号丝线将肠襻的浆肌层与腹膜及皮下层缝合。递凡士林油纱布围绕结肠保护切口周围皮肤及结肠[4]。
2.4.2肾、巨输尿管切除、结肠还纳及腹壁疝修补术：常规消毒、铺巾，沿外置肠管梭形入腹，递中弯钳、4号丝线结扎止血。切除外置口处肠管，6×14小园针、4号丝线作结肠断端吻合。递直角钳分离，中弯钳夹持8F导尿管穿过并提起输尿管，蚊式钳牵引导尿管末端，锐性分离；15号刀片切断输尿管，7号丝线结扎，分离肾周组织，4号线结扎止血；肾蒂钳3把钳夹肾蒂血管，15号刀片切开，10号、7号丝线双重结扎或缝扎，充分止血后常规关腹。
2.4.3重复阴茎切除、阴茎矫治龟头成形手术：常规消毒铺巾后，递石蜡油润滑的8F导尿管2根，右侧插入膀胱，左侧插至阴茎根部，5×14小园针、1号丝线固定于龟头；递橡皮圈结扎于阴茎根部止血，蚊式钳钳夹、整形剪分离，游离至阴茎根部；中弯钳充分松解阴茎海绵体和腹侧尿道海绵体间的纤维索，15号刀片切开，蚊式钳钳夹止血，整形剪分离切除左侧龟头和大部分尿道海绵体；撤除橡皮圈，严密止血，递整形镊，两侧用40可吸收DEXON缝合，1号丝线缝合尿道皮肤后纱布包裹。
CDS极为罕见，早期被发现的多为外生殖器重复如双阴茎或双女阴畸形。双阴茎很少为单独的畸形，一般合并有其他系统或器官的畸形[1]。本例患儿手术涉及消化、泌尿、生殖3大系统，病情复杂，术中所用器械、物品繁多，是1例高难度的手术配合。
【参考文献】[1]HOLLWELLJ,WITHERINGTONR,BALLAGASA,etal.Embryologicconsiderationofdiphallusandassociatedanomalies.JUrol,1977,117:728732.[2]吴在德.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2000：17.[3]曹伟新.外科护理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2002：85.[4]魏革，刘苏君.手术室护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：205.
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