急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎AcutepyelonephritisAcutepyelonephritisN10（一）急性肾盂肾炎抗生素治疗疗程通常为10～14天，停药后１周和一个月再复查尿常规和尿菌一次，两项检查均为阴性者方可认为临床治愈，在随访复查尿细菌持续阳性和复发者，则认为是治疗失败，并应根据具体情况给予相应的处理．因而在２周的抗生素治疗后，尽管临床症状已完全缓解，但应随访观察．（二）急性肾孟肾炎主要表现为全身感染表现，发热，白细胞增多，尿中有白细胞与细菌生长。如波及下尿路感染有尿路刺激征，一般没有浮肿，也不常有高血压与蛋白尿。叶任高：《内科学?第六版》尿路感染可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。除细菌外，很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等，但本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾盂肾炎。叶任高：《内科学?第六版》尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占70%以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）多见于性生活活跃期妇女。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。原有数据库资料任何致病菌都可引起肾盂肾炎，但绝大部分为革兰阴性杆菌。此外还有下列因素：（一）尿路梗阻。（二）尿路器械使用。（三）性生活和妊娠。（四）尿路畸形或功能缺陷。上述诱因均可导致急性肾盂肾炎的发生。叶任高：《内科学?第六版》（一）感染途径：通常尿感是上行感染引起的，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引起感染。容易发生尿感的妇女尿道口周围有肠源性革兰阴性杆菌寄居，这些杆菌是来自粪便污染。由于种种原因这些细菌可进入膀胱，如在性交时便可将女性尿道口周围的细菌挤进膀胱。上行感染的证据为：1.女性多见，因其尿道口接近肛门，且尿道短而宽；2.尿感再发者，其尿道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，其菌株与引起尿感者相同；3.女性性交后，如即作膀胱穿刺尿细菌培养，每能培养出与尿道口寄生菌相同的菌种。细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流有关，即使没有反流，膀胱和肾之间存在着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与尿路粘膜附着，而移行到肾。细菌从体内感染灶侵入血流，到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染，很少见。如果发生，绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。（二）机体抗病能力：虽然细菌常可进入膀胱，但并不都引起尿感，因为人体有自卫能力：1.在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；2.尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、pH低，均不利于细菌生长；3.尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌；4.男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。（三）易感因素：在各种易感因素影响下，尿路抵抗力会被削弱，容易发生尿感：1.尿路有复杂情况而致尿流不通畅：是最主要的易感因素，其尿感的发生率较正常者高12倍，有这种情况的尿感称为复杂性尿感，常见于尿路有器质性梗阻（如结石梗阻）或功能性梗阻（如膀胱-输尿管反流）、尿路有异物存在（如结石、停留导尿管）、或有肾实质病变（如多囊肾、糖尿病肾病、肾移植）等；2.泌尿系统畸形和结构异常：如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形；3.尿路器械的使用：不但会将细菌带入尿路，而且常使尿路粘膜损伤，因而易引起尿感。一次导尿后，尿感的发生率为1%，留置导尿管3天以上，尿感的发生率超过90%，膀胱镜检查亦易引起尿感；4.尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如妇科炎症、细菌性前列腺炎等均易引起尿感。细菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常见的易感因素；5.机体免疫力差：如长期卧床的严重慢性病、艾滋病患者，长期使用免疫抑制剂（如肿瘤化疗、肾移植后等），均易发生尿感；6.局部使用杀精化合物避孕，使阴道菌群改变，大肠埃希菌显著增加，易发生尿感；7.目前遗传因素日益受到重视，反复发作尿感妇女，其尿感的家族史显著多于对照组。由于遗传而致尿路粘膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮细胞P菌毛受体的数目增加，可增加尿感的易感性。（四）细菌的致病力：细菌进入膀胱后，能否引起尿感，和它的致病力有很大关系。以大肠杆菌为例，并不是它的所有菌株均能引起症状性尿感，能引起者仅为其中的少数菌株，如O、K和H血清型菌株，他们具有特殊的致病力。细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。细菌表面的菌毛是由蛋白质组成的头发样物，能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。例如能引起非复杂性尿感的大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌毛（P菌毛），它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。只有少数致病能力强的细菌才能引起非复杂性急性肾盂肾炎，相反，复杂性急性肾盂肾炎，则不一定都由致病力强的细菌引起。叶任高：《内科学?第六版》急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时可有广泛性出血。较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾小球一般无形态改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常很广泛。叶任高：《内科学?第六版》尿感以女性居多，未婚少女发病率为2%，已婚女性增加至5%，这与性生活有关。孕妇细菌尿发生率约为7%。男性极少发生尿感，50岁以后因前列腺肥大，才较多发生。老年男女的尿感发病率可高达10%，但多为无症状细菌尿。有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性为最常见。叶任高：《内科学?第六版》（一）急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。血培养可能阳性。一般无高血压及氮质血症。致病菌多为大肠杆菌，其他较常见的是变形杆菌、克雷白杆菌等引起，仅约5%为粪链球菌等球菌引起。肾浓缩功能可下降，但治疗后恢复正常。但不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱炎相同，仅凭临床表现很难鉴别。（二）非复杂性尿感常见于妇女，多为反复发作的急性膀胱炎，亦可为急性肾盂肾炎，一般不会导致永久性的肾损害。复杂性尿感则在男女中均能发生，较常为肾盂肾炎，严重者可发生败血症，甚至死亡，其致病菌对抗菌药常不敏感。有可能发展为严重肾损害。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）全身症状：寒战、畏寒、发热、恶心、呕吐、纳差。（二）泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、腰痛、下腹坠痛、肉眼血尿。（三）体征：输尿管点、膀胱区压痛，肾区叩击痛。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》（一）全身表现：突发寒战高热，疲乏无力，食欲减退可伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻。（二）局部症状：腰痛，尿急、尿频、尿痛，尿液混浊，可见脓尿或血尿。叶任高：《内科学?第六版》（一）肾乳头坏死：是急性肾盂肾炎的严重并发症之一，常发生于肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰阴性杆菌败血症或导致急性肾衰竭。主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。IVP可见肾乳头区有"环形征"。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。（二）肾周围脓肿：常由重症急性肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌常为革兰阴性杆菌，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。凡是重症急性肾盂肾炎，治疗后病情仍加重者，应考虑有此并发症的可能。超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。宜使用强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》严重的急性肾盂肾炎可出现下列并发症：（一）肾周围脓肿。（二）肾乳头坏死，甚至并发败血症及急性肾功能衰竭。叶任高：《内科学?第六版》（一）尿常规检查尿蛋白常为阴性或微量，尿沉渣内白细胞多数显著增加，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。少部分病者有较明显的镜下血尿，极少数（5%）可有肉眼血尿。（二）尿白细胞：有症状的尿感常有脓尿（又称白细胞尿），即清洁尿标本尿沉渣的白细胞≥5个/高倍视野，更为准确的是用血细胞计数板计算，≥8×106/L。如标本不清洁，尤其是混进白带，可严重影响检查结果。白细胞酯酶试纸也可测出脓尿，本方法简便，但敏感性较镜检差一些。脓尿对尿感的诊断有一定帮助，但绝不能单纯依靠脓尿确诊尿感，因除白带污染外，泌尿生殖系统非感染性炎症（如间质性肾炎）、结核分枝杆菌、真菌和衣原体感染等均可以出现脓尿。（三）尿细菌学检查：尿感诊断的确立，主要依靠尿细菌学检查。1.尿标本的收集：清洁中段尿不能避免污染，故如仅作细菌培养，而不加以作含菌量计数，即是尿细菌定性培养，其结果是很不可靠的。但膀胱穿刺尿作细菌定性培养，却很可靠，不会有假阳性，是诊断尿感的金指标。清洁中段尿作尿细菌定量培养也可靠，但必须按操作规程收集尿标本。2.尿细菌定量培养：其临床意义为尿含菌量≥105/ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；104～105/ml者为可疑阳性，需复查；如为104/ml，则可能是污染。有一些快速测定有意义的细菌尿的方法已问世，如光度对比法、生物发光法等，能于2小时内测定尿内含菌量，与尿细菌定量培养比较，其敏感性约95%，特异性约99%。3.尿沉渣镜检细菌：清洁中段尿的没有染色的沉渣用高倍镜（较暗视野）找细菌，如平均每个视野≥20个细菌（包括动或不动的），即为有意义的细菌尿，其符合率可达约90%以上。此法可以迅速获得结果，并可按致病菌情况选用恰当的抗菌药物。4.化学性检查：目前常用的是亚硝酸盐试验，其诊断尿感的敏感性是70.4%，特异性是99.5%。假阴性常是由于球菌感染。临床上常采用浸试条法（亚硝酸盐试验加上白细胞酯酶测定）作为尿感的筛选试验。5.细菌学检查的假阳性和假阴性：上述培养、镜检和化学性检查等几种细菌学检查法，都可有假阳性和假阴性。假阳性可见于：（1）中段尿的收集不规范，尿标本被白带污染；（2）尿标本在室温下放置超过1小时才作检验；（3）检验的技术有错误。假阴性主要可见于：（1）患者在近7天内用过抗菌药物；（2）尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖；（3）收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。（四）其他实验室检查：急性肾盂肾炎血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉可增快。（五）影像学检查：尿感急性期不宜作X线静脉肾盂造影检查（IVP），可作B超检查以排除梗阻和结石。女性IVP的适应证为：1.复发的尿感；2.疑为复杂性尿感；3.拟诊为肾盂肾炎；4.感染持续存在，对治疗反应差。男性首次尿感亦应作IVP。IVP的目的是找寻有否能用外科手术纠正的易感因素。从小儿就有尿感反复发作史者，除IVP外，还应作排尿期膀胱-输尿管反流检查。高世明：《现代医院诊疗常规》急性肾盂肾炎时，下列检查阳性，可以鉴别上、下尿路感染。（一）尿白细胞、红细胞管型。（二）尿NAG酶升高。（三）尿α1-MG、β2-MG升高。（四）尿抗体包裹细菌试验阳性。（五）血Tamm-Hosfall抗体阳性。（六）特殊检查：B型超声波、KUB、IVP检查，肾脏形态正常。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》（一）尿常规：尿沉渣镜下白细胞>5/HP，甚至可见成堆的白细胞管型。少见肉眼血尿。尿蛋白多为微量-+。（二）尿细菌学检查：1．中段尿培养：常见为大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌等。菌落计数>105/ml为真性菌尿，104-105/ml为可疑，104为污染。若为G+球菌，若>103/ml为真性菌尿。2．尿涂片镜检细菌：新鲜中段尿未离心沉淀直接涂片，查10个视野，若每个视野平均有1个以上细菌者为阳性。3．耻骨联合上膀胱穿刺尿培养，如有细菌生长，即为尿路细菌性感染。（三）尿白细胞排泄率：1小时白细胞计数>30万为阳性，20-30万可疑，正常人20万。（四）血常规：白细胞轻、中度增加，中性白细胞常增多，有核左移。血沉轻度增快。（五）肾功能正常。（六）B超肾脏大小正常或略大。叶任高：《内科学?第六版》尿感的诊断，常不能依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。真性细菌尿是指：（一）在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种；（二）膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养≥102/ml，且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》不能单纯依靠临床表现及体征，要依靠实验室检查。（一）正规清洁中段尿细菌定量培养，菌落数≥105/ml。（二）清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10/HP，或有尿路感染症状者。具备1、2两条者可以确诊。（三）若无2者再做尿培养仍≥105ml，且两次菌种相同，也可确诊。（四）做膀胱穿刺培养，如细菌阳性（无论菌数多少）亦可确诊。（五）若尿细菌计数在104-105/ml之间，应再复查，仍为104-105/ml，并结合临床表现或做膀胱穿刺培养确诊。叶任高：《内科学?第六版》临床表现为膀胱炎的患者，约有1/3是肾盂肾炎，故不能依靠症状和体征定位。用膀胱冲洗后尿培养法定位，其准确性超过90%，但操作复杂和费时，只能用于科学研究。尿沉渣检查抗体包裹细菌（ACB），因其特异性和敏感性不理想，对鉴别上或下尿路感染无价值。因此，目前还没有一种令人满意的实验室定位方法。临床上如患者发热>38℃，有明显肋脊角疼痛和叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。但不少肾盂肾炎没有上述典型表现，故妇女如仅有膀胱炎症者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。此外，复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。叶任高：《内科学?第六版》尿路感染要与下列疾病鉴别：（一）慢性肾盂肾炎：需与反复再发性尿感作鉴别。慢性肾盂肾炎的诊断，必需影像学检查有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应肾盏变形。否则尿感病史虽长，亦不能诊断为本病。本病常有一般慢性间质性肾炎的表现，并有间歇的尿感发作病史。非复杂性尿感极少发生慢性肾盂肾炎，在尿路有功能性或器质性梗阻时，才会发生。尿路功能性梗阻常见于膀胱-输尿管反流，而器质性者多见于肾结石。（二）肾结核：本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核分枝杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核常可与尿感并存。尿感经抗菌药物治疗后，仍残留有尿感症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。（三）尿道综合征：患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为：1.感染性尿道综合征：最常见。患者有白细胞尿。是一种性病，患者常有不洁性交史。是由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。如沙眼衣原体检查阳性，夫妇同时给予米诺环素（二甲胺四环素）0.1g，一日2次，治疗2周，会取得疗效。2.非感染性尿道综合征：较少见，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有学者认为可能是焦虑性精神状态所致。叶任高：《内科学?第六版》在未有药物敏感试验（简称药敏）结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲f唑（SMZ-TMP，复方新诺明）。急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高便可；肾盂肾炎是肾实质疾病，除尿外，血浓度亦需高，而且，最好能用杀菌药，用喹诺酮类、复方磺胺甲嗯唑、氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等均能达到上述目的。尿感疗效的评定标准为：1.见效：治疗后复查细菌尿阴转；2.治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈；3.治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或复发。应根据尿感的部位和类型分别给予不同的治疗。（一）急性肾盂肾炎：1.轻型急性肾盂肾炎：经3天疗法治疗失败的尿感，或有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物14天疗程，常用的抗菌药物如3天疗法所述，以喹诺酮类药为首选。一般用药72小时即显效，如有效则不需按药敏换药，因体内药物敏感试验最准确。如未显效，应按药敏更改抗菌药物。2.较严重的急性肾盂肾炎：发热>38.5℃，血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜静脉输注抗菌药物。在未有药敏结果前，可暂时使用环丙沙星0.25g，每12小时1次，或氧氟沙星0.2g，每12小时1次，或庆大霉素1mg/kg，每8小时1次，必要时可改用或加用头孢噻肟2g，每8小时1次。在获得药敏报告后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗菌药物。静脉用药至患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。3.重症急性肾盂肾炎：有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，这些患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰阴性杆菌，在未能获得致病菌的药物敏感试验结果之前，可选用下述抗菌药物联合治疗：（1）半合成的广谱青霉素：本品毒性低，价格较第3代头孢菌素便宜，如哌拉西林3g，每6小时静滴1次；（2）氨基糖苷类抗生素：如妥布霉素或庆大霉素1mg/kg，每8小时静滴1次；（3）第3代头孢菌素类：较常用的是：头孢曲松钠（ceftriaxone）1g，每12小时静滴1次，或头孢哌酮钠（cefoperazone）2g，每8小时静滴1次。通常使用一种氨基糖苷类，再加一种半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素类。后两者和氨基糖苷类联用，有协同作用。如未能排除革兰阳性球菌感染，可加用氨苄西林30mg/kg，每6小时静滴1次。患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。肾盂肾炎患者在病情允许时，应尽快作有关尿路影像学检查，以确定有无尿路梗阻，特别是尿路结石引起的梗阻。如不纠正尿液引流不畅，肾盂肾炎是很难彻底治好的。（二）再发性尿路感染的处理：再发性尿感是指尿感经治疗后，细菌尿阴转，但以后再次发生细菌尿。再发可分为复发和重新感染。复发是由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停药1个月内发生。重新感染则是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。是否为同一种致病菌，可由尿细菌的种类和菌株来确定，而菌株可由细菌的血清型来鉴别。如无条件测定，临床上可用下述方法推断：重新感染者致病菌的药敏试验的耐药谱，与上次致病菌不相同，且常于停用抗菌药物后1个月以后才发病。对于再发的尿感（再发包括复发和重新感染）来诊者，应予以抗菌药物3天疗法，在疗程完毕后7天复查。1．如症状消失，细菌尿转阴，没有白细胞尿，则可认为治愈，并说明此次尿路感染的再发是重新感染，而不是复发。事实上重新感染占尿感再发的80%。重新感染表示尿路防御尿感的能力差，并不是因治疗不当而失败，故对常再发者（平均每年发作超过3次）应考虑用长疗程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。可用下述药物之一，在每晚临睡前排尿后服用1次，如TMP5Omg、呋喃妥因50mg、氧氟沙星100mg、或复方磺胺甲f唑半片。通常使用半年，如停药后仍再发频繁，则再给予此疗法1～2年或更长些。2．如用3天疗法后治疗失败，即复查时仍有细菌尿，甚或有白细胞尿和尿频、尿急、尿痛，如能排除所用抗菌药物对致病菌不敏感，则此次是复发，且为肾盂肾炎，应按药敏选用有效的强有力的杀菌性抗菌药物，在允许的范围内用最大的剂量，治疗6周，希望能达到治愈目的。如不成功，可考虑延长疗程或改为注射用药。复发者应作IVP等检查尿路有否异常。（三）妊娠期尿路感染：宜选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。四环素类、氯霉素、喹诺酮类不宜用，复方磺胺甲嗯唑、氨基糖苷类慎用。孕妇的急性膀胱炎可用阿莫西林0.25g，每8小时1次或头孢拉定0.25g，1日4次，共服7天。治疗后要复查以确证治愈。以后，每个月要作尿细菌培养，直至分娩。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，可用半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素。在妊娠中反复发生尿感者，可用呋喃妥因作长疗程低剂量抑菌疗法。（四）男性尿路感染：50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿路感染，可用氧氟沙星0.2g，1日2次，疗程为14天。50岁以前男性尿路感染少见，常伴有慢性细菌性前列腺炎。可用环丙沙星或复方磺胺甲f唑治疗12～18周。治疗后仍有不少患者会再发。再发者给予上述同样的治疗。常再发者可用长疗程低剂量抑菌疗法。（五）留置导尿管的尿路感染：使用导尿管引起尿感是医院内获得性感染的最常见原因，故只有绝对需要时，才使用导尿管，并尽可能快地拔除。插导尿管要严格注意无菌操作，要由有经验的护士照料留置的导尿管。必须使用无菌的密闭引流系统。纵使如此预防，多数患者2周后仍会发生细菌尿。如患者有尿路感染症状，应立即予以强有力的抗菌药物治疗，并及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式，如改为间歇导尿或耻骨上膀胱造瘘引流。如患者没有尿路感染症状，而仅有无症状细菌尿，可暂不治疗，等到导尿管拔除后再治疗之。如给予治疗不但疗效差，且易招致耐药菌株感染。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）一般治疗：多饮水、勤排尿。急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作者应卧床休息。（二）去除易感因素。（三）碱化尿液：SB，1.0g，tid，维持尿pH6.5-6.8。（四）对症治疗：阿托品，0.3mg，口服，可减轻尿痛。（五）抗生素：1．原则：（1）经验性抗生素选择：先留取尿标本，如为上行感染，可选择抗G-杆菌为主的抗生素；血行感染，可选用抗G+球菌为主的抗生素。（2）病情轻时，可用单一的抗生素；病情重或一种抗生素无效时，应换药或两类抗生素联合用药。（3）轻症者可口服，重症者宜肌肉或静脉用药。（4）疗程中依据病情，可参考细菌药敏试验，调整抗生素。（5）疗程10-14天，或症状消失或尿检阴性后3-5天。2．临床常用药物：（1）SMZco，2片，bid。（2）氟喹酮类抗生素：环丙沙星、氧氟沙星。（3）半合成青霉素类。（4）头孢类抗生素。（5）氨基糖苷类抗生素：注意耳源性、肾源性毒副反应。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》（一）一般治疗：症状明显时需卧床休息，多饮水，给予易消化又富含维生素饮食。高热及胃肠道症状明显者，可静脉补充葡萄糖、电解质及维生素。（二）抗菌药物治疗：1．用药原则：（1）选用对致病菌敏感的药物。（2）抗菌药在尿及肾脏内的浓度要高。（3）选用对肾损害小，副作用小的抗菌药。（4）严重感染时可联合用药。（5）确保疗程，对于急性肾盂肾炎疗程为14天左右。2．轻、中度感染的患者，宜口服有效抗生素2周。常用药物为复方新诺明、第三代喹诺酮类、羟氨苄青霉素等。治疗14天后，尿菌转阴率为90%左右。如尿菌仍阳性，可根据药敏试验，选择有效的更强有力的抗生素，治疗4-6周。3．症状严重的急性肾盂肾炎，应采用肌肉或静脉给予抗生素。临床常见半合成青霉素族，Ⅲ代头孢类及第三代喹诺酮类等药物，必要时联合用药。如病情好转，一般于退热后继续用药3-5天再改为口服抗菌药，完成2周疗程。若未能显效，应根据药敏试验立即更换抗菌药。用药期间，应每1-2周做尿培养，以观察尿菌是否转阴。经治疗仍持续发热者，应注意有无并发症发生。4．治疗后追踪：在疗程结束时及停药后第2、6周分别做尿细菌定量培养，以后最好每月1次，共1年。5．调节尿液酸碱度：碱化尿液可减轻膀胱刺激症状，并增强磺胺类、氨基甙类、青霉素类、红霉素的疗效。可口服碳酸氢钠1.0g，每日3次。酸化尿液可增强四环素类及孟德立胺的抗菌作用。可口服维生素C，0.1g，每日3次。6．中医中药：一般来说，具有清热解毒的中草药都有抗菌作用。叶任高：《内科学?第六版》（一）预防1.多饮水、勤排尿（2～3小时排尿1次），是最实用和有效的预防方法；2.经常注意阴部的清洁；3.尽量避免使用尿路器械，如必需留置导尿管，必须严格执行有关规范；4.与性生活有关的常发作尿感，于性交后即排尿，并按常用量服一次抗菌药物作预防，能有较好效果；5.有膀胱-输尿管反流患者，要养成"二次排尿"的习惯，即每一次排尿后数分钟，再排尿一次。（二）预后非复杂性急性尿感经治疗后，90%以上可治愈，但易再发。复杂性急性尿感治愈率低，除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。复杂性尿感可演变为慢性肾盂肾炎，非复杂性者则很罕见。原有数据库资料（一）预防急性肾盂肾炎要嘱患者卧床休息，鼓励患者多饮水。饮食是忌肥甘辛辣之品，宜清淡有营养物质及新鲜蔬菜。加强锻炼，增强体质，改善机体的防御机能，消除各种诱发因素（结石、梗阻等）是预防本病的重要措施。女同志应注意经期卫生。婴儿期要注意会阴部及尿布的清洁。尽量减少不必要的导尿及泌尿道的器械检查，以免引起感染。（二）预后急性肾盂肾炎应用抗生素治疗7-14天，热退，症状消失，很少引起死亡。通常不会发展为慢性肾盂肾炎或肾功能衰竭。较严重的急性肾盂肾炎，有的可发生急性肾乳头坏死等并发症。原有数据库资料（一）病因其病因根据中医文献中的有关论述：如唐・孙思邈所著《千金要方》在淋病的病因学说方面又作以下补充，提出饮酒过度和过服温补之剂亦可成淋之说，并进一步明确了淋病的病位是热结下焦。宋・陈言对淋病的病因分类，遵循了三因分类的原则，充分体现了他的"三因致病"学说。金・李东垣认为肝气横郁，郁必生火，从而也导致淋病的产生等。（二）发病机制急性肾盂肾炎的中医病机可概括为以下几点。1.膀胱湿热：多食甘肥辛热之口，或嗜酒太过，酿成湿热，下注膀胱，或下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，而成湿热，发为淋病。如尿热涩痛则属热淋；若热盛损伤血络，迫血妄行，小便涩痛有血为血淋。2.肝郁气滞：恼怒伤肝，气滞不畅，气郁化火，或气火郁于下焦，影响膀胱的气化，则少腹作胀，小便艰涩而痛，余沥不尽而发力气淋。3.脾肾气虚：老年有中气不足，气虚下陷者，亦力气淋；肾气亏虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄，尿液浑浊，则为膏淋。4.肾阴亏虚：肾阴亏虚，虚火灼络，尿中挟血，尿热涩痛，可为血淋，可为热淋。原有数据库资料（一）膀胱湿热：证候：由于湿热蕴结下焦，膀胱气化失司故见尿意频频、小便短数、灼热刺痛。湿热邪气侵犯于肾则见腰痛；湿热内蕴正邪相争，可见恶寒发热、口苦、呕恶，或大便秘结，舌红、苔薄黄或黄腻，脉濡数或滑数。（二）肝郁气滞：证候：由于情志佛郁，肝失条达，气郁化火，见面红目赤，胁痛口苦；气机郁结，膀胱气化不利，则见尿热尿急，尿频涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，舌质红，苔黄腻，脉弦数。（三）脾肾气虚：证候：多见年老体弱者，证见尿频尿热，小便赤涩但不甚，或尿色混浊，腰膝酸软，神疲乏力，少腹坠胀，舌淡红、苔薄白、脉沉细。（四）肾阴亏虚：证候：肾阴亏虚，虚火灼络，症见头晕耳鸣，五心烦热，咽干唇燥，腰痛腰酸，尿频尿急，尿痛尿热，甚则血尿淋涩，舌红少苔，脉细数。原有数据库资料（一）辨证选方1．膀胱湿热：（1）治法：清热利湿通淋。（2）方药：用八正散加减。（3）药用：瞿麦、通草、甘草梢、扁蓄、灯心草、熟大黄、滑石、车前子、石苇等；伴寒热、口苦、呕恶可合小柴胡汤和解少阳，如加柴胡、黄芩、法半夏、太子参；腑实熟大黄改生大黄，加枳实；湿热并重者可用八正散加苍术、茯苓。2．肝郁气滞：（1）治法：疏肝解郁清利湿热。（2）方药：用龙胆泻肝汤治之。（3）药用：龙胆草、柴胡、泽泻、车前草、通草、生地、当归、黄芩、栀子；兼少腹胀者可加川楝子、牛膝、王不留行。3．脾肾气虚：（1）治法：健脾益肾清利。（2）方药：如脾气虚明显，可用补中益气汤加味，（3）药用：生黄芪、炙甘草、太子参、知母、黄柏、当归、茯苓、陈皮、升麻、柴胡、白术、滑石（包）、通草等。如肾虚下元不固，可用程氏萆Z分清饮加味，药用：萆Z、菟丝子、黄柏、石菖蒲、茯苓、白术、莲子心、丹参、车前子、滑石等。4．肾阴亏虚：（1）治法：宜滋肾清利。（2）方药：用知柏地黄汤加味。（3）药用：知母、黄柏、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、女贞子、旱莲草、滑石、通草等。如血尿明显，刺涩疼痛，可加瞿麦、扁蓄、大小蓟、牛膝、王不留行等。（二）中成药清热解毒中草药具有抗菌作用的有穿心莲、四季青、大黄、金银花、鸭跖草、马齿苋、曲莲、夏枯草、苦参、杜仲、乌柏及桉叶等，上述中药对大肠杆菌都有抑制作用。这些中草药在尿路感染时均可选用。柴胡对大肠杆菌有抑制作用，且对尿感发热者有较好的功效。黄芩对大肠杆菌、绿脓杆菌有抑制作用。泽泻对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌有抑制作用。紫花地丁对大肠杆菌、绿脓杆菌均有抑制作用。1．叶任高：《内科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P5222.高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P1363．袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》，山东科技出版社，2002，P274．原有数据库资料