横纹肌肉瘤－您该认识它

横纹肌肉瘤－您该认识它作者：台北荣民…文章来源：《癌症新探》点击数：更新时间：2006-1-30

一．横纹肌肉瘤及其发生对象

人类肌肉组织可分为横纹肌及平滑肌两类，横纹肌有人称为骨骼肌，顾名思义就是长在骨骼的肌肉，显微镜下可见到横纹折光，而所谓横纹肌肉瘤是一种发生于含有横纹肌肉抗原组织的恶性肿瘤，不仅常见于15岁以下的孩童，而且也是青年人及年轻成年人最常见的软组织恶性肉瘤的一种，通常极少见于45岁以上的成年人，发生的比率在所有软组织恶性肿瘤中约为12－19％，占儿童全部恶性肿瘤的4－8％。

二．横纹肌肉瘤的组织病理分类

一般横纹肌肉瘤在组织病理上的分类是依据其肿瘤细胞的分化、细胞数量的程度以及细胞生长的型态来划分，在病理学上通常将其分成胚胎型、葡萄串型、气泡型或多发型以及未分化的间质细胞型等。临床上最常见的型态属于胚胎型，占全部横纹肌肉瘤的50－60％，且所侵犯的对象介于刚出生和15岁的孩童间，主要肿瘤生长的部位在头及颈部，当然也包括眼眶、泌尿生殖道和后腹腔，偶尔发生于肢体的肌肉上。至于葡萄串型的横纹肌肉瘤基本上属于胚胎型的变异，约占全部横纹肌肉瘤的5－10％，最常发生于黏膜覆被的内脏器官如阴道和膀胱。至于气泡型横纹肌肉瘤发生率约占全部横纹肌肉瘤的20％，侵犯的年龄层主要为10－25岁的病患，好发于上下肢体。而多发型横纹肌肉瘤则属于典型的横纹肌肉瘤，发生率占全部横纹肌肉瘤不到5％，主要侵犯的对象为40岁以上的成年人，而发生的部位则在肢体的大肌肉群，诊断较困难，不仅是因其缺乏典型的横纹肌瘤变化且因与恶性纤维组织瘤和其他多发型态型的肉瘤近似所致。

三．横纹肌肉瘤病人的临床症状及诊断

虽然横纹肌肉瘤在人体任何部位都可能发生，但是临床上最主要发生的部分有三区：1.头及颈区2.生殖泌尿道及后腹腔区3.上、下肢区。通常病人发生在头颈及泌尿生殖道和后腹腔区的比率远超过肢体部位的比率，据统计发生在头颈区的比率为44％，其中又以眼眶、眼睑及头颅部占19.5％；而发生在躯干部分有41.3％，其中发生在睾丸周边区域有20.4％；至于发生在肢体部分共有14.6％。

临床上病人的肿瘤在外观上与其他肿瘤并无特异处，一般若肿瘤长于体腔如鼻咽腔、膀胱时，外观上较有完整包被和多结节或明显多囊且具光滑表面。至于深部肿块如坐落于肢体肌肉内，通常界限较不明确而肿瘤很少大至3或4公分以上，诊断上除了传统的病理切片外，尚须仰赖特殊染色如免疫组织化学染色法，或利用单株抗体如抗HHF35，desmin及肌球蛋白抗体等，即可以确切地鉴别诊断横纹肌肉瘤。

四．横纹肌肉瘤的治疗及预后

过去30－40年间由于医学的进步，使得横纹肌肉瘤病人的预后已有长足的进展。预后改善的主要原因，乃是因多科技团队合作治疗的结果，病人在接受切片或外科手术切除后再加上合并化学治疗及放射治疗的统合治疗可以大大地改善病人的疾病控制率。

目前对于横纹肌肉瘤治疗的建议，主要依赖疾病的期别或临床分类以及肿瘤发生部位而定，由于此类病患容易转移至骨髓，因此在检查时骨髓检查也应包含在内。至于临床分期上，国际横纹肌肉瘤研究小组将21岁以下的病患依其肿瘤发生侵犯的情况分成四类：第一类即是肿瘤局限于肌肉或器官内并且可以外科手术予以完全切除，且未有局部淋巴结侵犯者；第二类的定义为肿瘤虽可切除但仍有显微肿瘤细胞残存，局部淋巴结虽有侵犯但仍可予以切除者；第三类则是指肿瘤局部无法完全切除者；第四类则指肿瘤有远端转移者。对于第一类及第二类病患标准的治疗除了传统的手术治疗外，药物治疗包括三类化学药物的合并治疗如vincristine（V）、dactinomycin（A）及cyclophosphamide（C）；至于第三类及第四类病人的治疗则须VAC的多次重复加强使用治疗或合并adriamycin和放射治疗。但是治疗方式选用的原则仍应依照临床病人肿瘤发生部位而定。如肿瘤发生在眼眶可合并切片、化学治疗和放射的多科技整合来达到治疗的目的；至于发生于睾丸周边区的肿瘤则可籍助根除性睾丸切除、后腹腔淋巴切除及化学治疗来达到良好的治疗效果；对于一些发生在脑膜及脊髓区域的肿瘤则需要广泛的放射线治疗和脊髓腔内化学治疗来降低局部的复发和蔓延。至于高剂量的化学治疗虽然一些初步的试验结果发现可增加横纹肌肉瘤病人疾病的控制率，但由临床使用骨髓移植治疗的一些初步经验看来并无法见到其疗效，因此对于高剂量化学治疗合并骨髓移植在横纹肌肉瘤病人的治疗角色方面仍有待观察！

目前对于横纹肌肉瘤病人治疗的预后依据国际横纹肌肉瘤研究小组的报告指出第一类及第二类病人的预后非常良好，病人5年的存活率可分别达到85％及88％；但第三类病人其5年存活率只有66％；而第四类病人则5年存活率只有26％。整体而言，若依照病人肿瘤发生的部位分析看来，病人的横纹肌肉瘤若属胚胎型且发生在肢体及骨盆腔时其5年存活率为63％，而若肿瘤发生在眼眶时其5年存活率为92％。当然病人发生的年龄、肿块大小以及诊断时间的早晚，以及病理型态也都影响此类病人的预后，病人的肿瘤若属于气泡型或多发型，其预后较胚胎型或葡萄串型差，核斯等曾统计气泡型第一类或第二类病人的死亡率为44％，而胚胎型病人的死亡率为13.5％，由于发生在肢体上的横纹肌肉瘤的型态较常见的为气泡型，因此此类病人的预后也较差。

五．横纹肌肉瘤病人治疗后的可能变化

横纹肌肉瘤病人经过手术、化学及放射治疗后，虽然临床上预后改善许多，但病人在治疗后仍会有许多的并发症，其并发症发生的程度及症状端赖肿瘤发生的部位及治疗的方式而定。如治疗后的白内障、干眼症及颅颜变形、肠炎、急慢性下痢、肠阻塞、膀胱炎、血尿、白血球过低、体重减轻等，而放射治疗后可能影响孩童的成长以及将来的继发性肿瘤。至于治疗不完全的病患则会出现较高比率的复发和转移，特别是发生在头颈和手足区的横纹肌肉瘤常见骨转移。通常在疾病初次诊断时即已有20％的病例有横纹肌肉瘤的转移，主要转移的部位包括肺、淋巴结及骨髓和心、脑、脑膜、胰脏、肝和肾脏，肺部转移的比率占全部转移的2/3，而淋巴结转移的比率则决定于肿瘤发生的部位，因此应该在手术时即应考虑将肿瘤部位的淋巴清除干净。

横纹肌肉瘤虽然常被认定为来自肌肉的肿瘤，但事实上此种肿瘤也可能见于一些原位或未分化组织，而具有横纹肌母细胞分化能力的间质性组织，因此诊断上除了传统的病理型态依据外，尚要靠一些特殊的染色和电子显微镜才能作正确的鉴别诊断。

虽然有关横纹肌肉瘤发生的原因不明，但部分病人可能有细胞遗传的异常，特别是气泡型的横纹肌肉瘤；而外因性因素如外伤、压伤等都可能在横纹肌肉瘤的发生上残余一定的角色！

至于治疗方面由于横纹肌肉瘤的治疗须赖多科技整合合作无间的医疗团队，每个部门如外科、放射肿瘤及肿瘤内科都应积极的参与病人的治疗计划，针对病患临床期别、肿瘤位置、组织学、肿瘤细胞的细胞遗传和DNA染色体的套数来加以规划，方能成功地治疗病人。目前对于横纹肌肉瘤病人的治疗预后已远较1960年代以前进步，相信在不久的将来籍助生物学的研究发展，在治疗和防治上会有更突破性的发展！