放线菌病

放线菌病

放线菌病ActinomycosisActinomycosisA42类真菌病北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》放线菌病（actinomycosis）是由放线菌属中的伊氏放线菌引起的一种慢性化脓性肉芽肿性疾病，有瘘管形成并流出带硫磺颗粒的脓液。本病全世界散发，随着抗生素的广泛使用，发病率有下降趋势。本病为内源性感染，主要诱因有外科手术操作、拔牙术、或口腔细菌、病毒感染后。放线菌是革兰阳性微需氧菌，呈丝状，似真菌，但非真菌，可存在于正常人体内，如龋齿周围、扁桃体隐窝以及大肠等处。陈为民：《人兽共患病》放线菌病又称大颌病（lumpyjaw），是由放线菌属（Actinomyces）所引起的牛、猪等动物和人的一种非接触性的慢性化脓性肉芽肿性疾病，是一种不常见的人兽共患传染病。本病主要累及头颈部，但也可累及几乎所有的系统器官。病的特征为头、颈、颌下和舌的特异性的肉芽肿和慢性化脓灶，其脓汁中含有特殊的菌块称"硫磺颗粒"。它可经血播散或直接在组织、皮肤、骨骼内播散，有形成窦道及瘘管的倾向。1857年由Lebert最先报道一例放线菌病。1877年Harz将引起该病的病原菌命名为牛型放线菌。1910年Lord证实衣氏放线菌可在正常人的牙齿、扁桃体等处出现。此后，世界各地均有放线菌病的报道。对畜牧业的发展危害较大，并危害人体健康。我国于1904年首先在湖北省宜昌发现本病。农民较多发病，但自抗生素广泛应用以来，本病的发病率有所下降。原有数据库资料放线菌病系一种慢性化脓性疾病，由人型、牛型或其他类型放线菌引起，沿结缔组织蔓延，流出带有颗粒的脓液。男性较多，平均年龄在20-45岁之间。陈为民：《人兽共患病》放线菌属的病原菌有牛放线菌（Actinomycesbovis）、伊氏放线菌（A．israelii）和猪放线杆菌（Actinoballiussuis）等。牛放线菌是牛的骨骼和猪的乳房放线菌病的主要病原；伊氏放线菌是人放线菌病的主要病原；猪放线菌主要对猪、马、牛易感。放线菌属为革兰阳性、不运动、无芽胞、无荚膜和鞭毛的非抗酸性丝状菌。细菌无典型的细胞核，无核膜、核仁、线粒体等，菌丝直径0.5～0.8μm。放线菌以裂殖方式繁殖，常形成分枝状无隔营养菌丝，但不形成气中菌丝，有时菌丝能断裂成链球或链杆状，有的很像白喉杆菌。在动物组织中呈现带有辐射状菌丝的颗粒性聚集物-菌芝，又称"硫磺颗粒"。外观似硫磺颗粒，其大小如别针头，呈灰色、灰黄色或微棕色，质地柔软或坚硬。制片经革兰氏染色后，其中心菌体为紫色，周围辐射状菌丝呈红色。在培养中幼龄菌颇似白喉杆菌，老龄的则常见分枝丝状或杆状。猪放线杆菌是皮肤和柔软器官放线菌病的主要病原菌，是一种不运动、不形成芽胞和荚膜的呈多形态的革兰氏阴性杆菌。在动物组织中也形成菌芝，无显著的辐射状菌丝，以革兰氏法染色后，中心与周围均呈红色。在患者病灶组织和瘘管中流出的脓液中，可肉眼看见放线菌组织中形成的硫磺样颗粒状菌落。将硫磺样颗粒制成压片或组织切片，在显微镜下可见颗粒呈菊花状，核心部分由分枝的菌丝交织组成，呈革兰阳性，周围为长丝排列呈放线状，菌丝末端由胶质样物质组成的鞘包围，膨大呈棒状，胶质样鞘呈革兰阴性。病理切片经苏木精伊红染色，中央部为紫色，末端膨大部为红色。放线菌培养较困难，厌氧或微需氧。初次分离加5%CO2可促进其生长。在葡萄糖肉汤中，经37℃、3～6d培养可见培养基底部形成灰白色球形小颗粒沉淀物。在心脑浸液琼脂上培养18～24h，可见到细小菌落，呈圆形平整，表面有颗粒或平滑，质地柔软。在血琼脂平板上，37℃、4～6d可长出灰白色或淡黄色、粗糙、微小圆形菌落，不溶血，显微镜下观察可见菌落由长度不等的蛛网状菌丝构成。放线菌能分解葡萄糖，产酸不产气，过氧化氢酶试验阴性。伊氏放线菌能还原硝酸盐、分解木糖，不水解淀粉，而牛放线菌则不能还原硝酸盐，不分解木糖，但能水解淀粉。另外，牛放线菌和伊氏放线菌根据糖发酵性能、细胞壁组成、超微结构和抗原结构均能互相区别。猪放线菌可以从培养、生化特性和血清学等方面与牛和伊氏放线菌相区分。各种放线菌对干燥、热力和冷气作用的抵抗力较弱。80℃5min即可杀死，对一般消毒抵抗力较弱。对青霉素、四环素和磺胺类药物均敏感，但药物不易渗透脓疡灶中，较难起到杀菌的目的。原有数据库资料放线菌是一类单细胞有分支的微生物，自然界中广泛存在，主要见于土壤中。厌氧生长。本病致病菌为以色列放线菌和牛型放线菌。常由外伤、拔牙或其他原因使机体抵抗力下降时进入机体，产生致病作用，故属内源性感染的条件致病菌。本病大多沿结缔组织向周围蔓延，和其他细菌混合感染是放线菌致病的重要辅因。常见的伴发细菌为梭形杆菌、厌氧链球菌等。陈为民：《人兽共患病》放线菌病为散在发生，散发于世界各地，其发生无气候、地域或人的种族、职业、年龄等方面的特征。但10岁以下的儿童较少见，一般更多见于15～35岁的男性，农民及野外作业者较多见。放线菌存在于健康人口腔、牙齿和扁桃体隐窝内等与外界相通的腔道，属正常菌群。主要病原体中，伊氏放线菌、赖氏放线菌、丙酸蛛网菌、艾氏放线菌等各种放线菌都以很大的恒定性寄居于哺乳动物的上消化道中，或存在于被污染的饲料和土壤中。很多动物亦可发生放线菌病，牛、猪、羊、马、鹿等均可感染发病，人也可感染。动物中，以牛最常被侵害，尤其是2～5岁的牛。当给牛饲喂带刺的饲料，如禾本科植物的芒、大麦穗、谷糠、麦秸等时，常使口腔粘膜损伤而感染。且当将动物放牧于低湿地时，常见到有本病的发生。但目前尚未发现对人直接传染的报道。陈为民：《人兽共患病》放线菌存在于人口腔，当机体抵抗力减弱，口腔卫生不良、拔牙或口腔粘膜受损时，可引起内源性感染，导致软组织的化脓性炎症。若无继发感染多呈慢性肉芽肿，常伴有多发性瘘管形成，脓液中可查到硫磺样颗粒为其特征，称放线菌病。放线菌病的发生，一般认为多属内源性疾病，适于在无氧条件下失活的组织内生长，无明显传染性。一般情况下并不对人体致病，但当机体全身或局部（如皮肤粘膜机械屏障受损）抵抗力降低，尤其是同时伴有其他需氧菌感染而有利于厌氧性的放线菌生长时，容易促使放线菌的侵入，并引起放线菌病；头、颈部感染常与牙齿疾患或由于牙科手术破坏了正常粘膜保护屏障有关；酗酒或麻醉可引起会厌反射功能低下，营养不良可引起口腔内放线菌吸入呼吸道，二者可引起胸放线菌病。含放线菌的脓性分泌物也可吸入呼吸道中引起胸放线菌病。胸部病变常发生于牙列不齐者吸入含菌的口咽分泌物后，也可见于食管穿孔病人；腹部感染常由于肠道手术、肠道推拿或是植入假体（如宫内节育器）等，放线菌沿消化道破损处或腹壁受损处感染引起腹部放线菌病；原发性皮肤放线菌病常由外伤或昆虫叮咬引起，先出现皮下结节，然后结节软化、破溃形成窦道或屡管。病变由邻近病灶接触蔓延，没有解剖的屏障限制，少有血源性传播。极少数患者有明显免疫缺陷或（和）感染的放线菌致病较强时，则可引起严重的血行播散。根据动物机体反应以及病原菌毒力的不同，放线菌的病理过程不尽一致。病理变化主要是以增生性变化，或者以渗出性-化脓性变化为主。牛主要是以臼齿槽的颌骨放线菌感染具有特征，表现为骨炎、骨膜炎颌骨髓炎。由骨质输送变化和骨化作用的交替进行，使畸形隆起的骨骼变成一种海绵状的骨质。在其互相交通的空腔中含有一种化脓性融化的灰黄组织。晚期则以蘑菇状或蛙状凸起的方式从皮肤和口腔粘膜上突出一种灰红色的坚韧组织，同时从许多瘘管中流出一种含微黄色干酪状颗粒的脓液。当病原菌感染上颌窦、鼻窦和额窦，形成积脓及鼻甲和鼻中隔的脓性融化。放线菌好侵犯结缔组织，肌肉和神经很少波及；下颌骨易被感染，其他骨骼则很少感染；腹膜抵抗力最强，故腹部放线菌病很少穿过腹膜形成瘘管，而胸膜则不然。病原体可在动物机体的受害组织中引起以慢性传染性肉芽肿为形式的炎症过程。在肉芽中心，可见含有放线状菌的化脓灶（脓肿）。有时，炎症过程可形成单一的结缔组织显著增生的性质，而并不发生化脓的过程。由于结缔组织增生，而发展成为肿瘤样赘生物-放线菌肿。当舌组织被侵害时常增长突破粘膜，而形成溃疡。骨内肉芽增殖，则破坏骨组织，引起骨梁的崩解。由于骨质的不断破坏与新生，以致质地疏松，体积增大。另外在组织内由于白细胞的游走，脓汁内常含有硫磺样颗粒，颗粒外围为上皮样细胞、巨细胞、嗜酸粒细胞和浆细胞，以及化脓菌繁殖而形成脓肿或瘘管，另外则为纤维组织。除以上各种放线菌外，金色葡萄球菌、某些化脓性细菌常是本病的重要发病辅因。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》根据病变部位不同，本病分为四个临床类型：面颈部型、胸部型、腹部型、其它脏器型。（一）面颈部型：多发生在拔除龋齿后，在面颈交界处的病变开始为一皮下结节，与皮肤粘连；之后颜色转为紫红，结节渐软化、破溃、流脓，其中可见硫磺颗粒。病变可自行愈合，但反复发作，形成瘘管，并累及邻近组织器官。（二）胸部型：分为原发和继发两种。病变多见于肺门或肺下叶，初为非特异性炎症，后形成脓肿，咳出带硫磺颗粒的脓痰，伴发热、胸痛。脓肿可破溃至胸壁，形成窦道，排出带硫磺颗粒脓液。（三）腹部型：多位继发性。可自口腔或胸部蔓延所致。症状因累及的脏器不同而异。（四）其他脏器型：是指累及上述脏器外的器官，如肝、脾、肾、骨骼等。病变性质相同，症状因部位而异。陈为民：《人兽共患病》（一）人类：人放线菌病由于感染途径不同，病变部位亦有不同。1．头、颈部：最常见的表现是头、面、颈部软组织肿胀，常常超过或低于下颌。多数继龋齿或拔牙以后发生，首先在面颈部交界处出现皮下结节，待与其上之皮肤粘连后，颜色由正常变为暗红或带紫色，继而软化、破溃，流出稀薄似米汤的浓液，内含针尖大小淡黄色颗粒。不治疗伤口亦可自愈，但附近每又出现一个或多个相同损害，结节、破溃、流脓、愈合，循环不已。继发感染和瘘管相继产生，最终形成带紫色的不规则疤痕。在疾病发展过程中，损害可蔓延至舌、唾液腺、下颌骨（引起骨膜炎、骨髓炎以至死骨形成）、上颌窦、颅骨、脑、眼、中耳以及颈、胸部等。主观感觉轻微，局部可有痛感或张口困难。2．胸部：可为原发或继发，前者还可再蔓延或扩散至其他部位，后者可继面颈部、腹部或肝放线菌病后发生。病变常见于肺门区或肺下叶，开始为非特异性炎症，以后形成脓肿，咳出带有颗粒和血丝的脓痰，同时伴发热、胸痛、胸闷和咳嗽。日久损害向胸膜和胸壁蔓延，引起脓胸和瘘管，排出大量带硫磺色颗粒的脓痰，有助于诊断。且常见于牙列不齐的病人，临床症状缺乏特异性，包括体重减轻、胸痛、咳嗽及发热。临床症状及X线表现均类似于恶性肿瘤或结核。在应用抗生素前，常能看到病变广泛累及肋骨，并脓液自胸壁窦道排出，但这种情况现在已不常见了。X线胸片上最常见的是胸腔积液、脓胸及胸膜肥厚，还能见到肺部团块影，浸润及空洞。肋骨骨膜炎不常见（癌症病人的痰液中有时会找到放线菌，因放线菌可在坏死组织中定植，从而会给诊断带来困难）。3．腹部：多为继发性，可从口腔或胸部蔓延而来。最多见于回盲部，由于该部位可形成木样放线菌瘤，常被误诊为克罗恩病或盲肠癌，这些病人常会因阑尾炎或其他炎性肠病接受手术治疗。病变可循迹流入骨盆，造成脓窦道或肛疹，经过数年，骨盆病变可导致会阴部木样硬结形成：肝脏也可受累，出现肝内实性占位或类似于肿瘤样的多发肝脓肿。由宫内节育器引起的盈腔放线菌病可表现为阴道分泌物增多或广泛盆腔炎而形成"冰冻骨盆"，病变也可累及输尿管和尿道，与恶性肿瘤相似。4．中枢神经系统：有时由于牙齿或咽部感染引起血源性播散可累及中枢神经系统，有时会造成单个或多腔的脓肿。（二）动物：1．牛：放线菌病多发于牛的头、颈、颌部组织。患牛常感到呼吸、吞咽和咀嚼困难，时间一长，患牛消瘦，发育受阻。牛常见上、下颌骨肿大，界限明显；肿胀进展缓慢，一般经过6～18个月才出现一个小而坚实的硬块。有时肿大发展甚快，牵连整个头骨。肿部初期疼痛，晚期无痛觉。病牛呼吸、吞咽和咀嚼均感困难，消瘦甚快，有时皮肤化脓破溃，脓汁流出，形成瘘管，长久不愈。头、颈、颌部组织也常发硬结，不热不痛。舌和咽部组织发硬时称为"木舌病"，病牛流涎，咀嚼困难。乳房患病时，呈弥散性肿大或有局灶性硬结，乳汁粘稠，混有脓汁。2．马：主要发生于精索，呈现硬实无痛觉的硬结，有时也可在颌骨、颈部发生放线菌肿。3．猪：患本病时，乳头基部发生硬块，渐渐蔓延到乳头，引起乳房畸形，其中有大小不一的脓肿多系由于小猪牙齿咬伤而引起感染。4．绵羊和山羊：主要发生在嘴唇、头部和身体前半部的皮肤，皮肤增厚，可发生多数小脓肿。5．鹿：主要发生于颈部、颌下皮肤及软组织，初期的小病灶不易察觉，以后逐渐形成拇指大或胡桃大肿块，继而形成脓肿，破溃后流出豁稠白色或黄白色脓液，有的病鹿可因采食、吞咽困难、心脏衰竭死亡。原有数据库资料症状依损害累及部位而异，主要见于下面三个部位：（一）面颈部放线菌病：发病诱因可为牙槽脓肿、龋齿、拔牙后牙槽损伤等。常见于面颈部特别是下颌角处。开始为皮下结节，逐渐增大，与其上皮肤粘连、变红或红紫色。开始为板状硬结，不久软化形成脓肿。脓肿破裂，形成瘘管，排出脓液。脓液中和瘘管壁含硫磺色颗粒。瘘管可长期存在，时愈时开。留下萎缩性瘢痕。（二）胸部放线菌病：多由吸入存在于牙齿及扁桃体处放线菌颗粒所致。全身表现可有体重减轻、无力、贫血、发热、盗汗、咳嗽、胸痛、粘性脓血痰、呼吸困难等，极似肺结核。可由肺部波及至邻近脏器，如纵隔、食管、膈肌、心脏、肋骨及腹部等。胸膜常广泛粘连，并在胸壁形成瘘管，排出带硫磺颗粒的脓液。（三）腹部放线菌病：多因吞咽口腔内放线菌颗粒所致，或由胸部或其他部位转移而来。回盲部为好发部位，局部形成肿块。回盲瓣部形成溃疡以及形成狭窄可造成功能障碍。向上可延及肝脏，穿过膈肌进入胸部，向后可侵犯腰椎或引起腰肌脓肿。当腹部放线菌病粘着邻近脏器或腹壁时可形成瘘管，排出带颗粒的脓液。一般临床症状为局部疼痛、体重下降、恶寒发热、盗汗、呕吐、黄疸等。触到肿物须与回盲部结核、肿瘤、慢性阑尾炎相鉴别。（四）骨放线菌病：因该菌对所有组织均有明显的溶解作用，故发生液化坏死。颈面部病变约占1/2，可累及下颌骨，胸部病变侵犯肋骨及胸椎，回盲部病变侵犯骨盆及腰椎，骨的病变先自骨膜开始，进而侵犯骨皮质，最后进入骨髓腔。无原发性关节病变。骨病灶表现为破坏或增生的炎性病变，但在下颌骨有明显的骨破坏而无新骨形成。一般无死骨形成。在脊柱，由于新骨形成较多，虽椎体破坏广泛及严重，但很少塌陷。椎间盘较少被侵犯，但常累及椎体附件及肋骨头，故可与结核相区别。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》放线菌是微需氧菌，培养基内勿加入抗生素。在组织内呈颗粒状，直接镜检或培养采集标本必须找到颗粒，一般为lmm大小，黄白色，外围有菌鞘，表示处于致病状态。放线菌类似细菌，鉴定菌种需依靠生化试验。原有数据库资料真菌检查对诊断具有决定性意义。陈为民：《人兽共患病》放线菌病的临诊症状和病变比较特殊，不易与其他传染病混淆，故诊断不难。放线菌病的临床特征与结核病或肿瘤相似，常常是在偶然的机会通过活组织检查（头、颈、肺、肠）或手术标本组织学检查而得以确诊。任何病人如有头颈部肿胀，尤其是那些牙齿状况不佳的病人，如有经窦道排出硫磺颗粒应考虑放线菌病。这些颗粒可以用纱布敷在窦道上或是用生理盐水注射稀释、抽吸而得到硫磺样颗粒，在摇晃这些抽吸物时，可用肉眼看到。也可在水内洗净，置载玻片上加一滴15％氢氧化钾溶液，覆以盖玻片用力挤压，置显微镜下检查。痰涂片镜检时也可发现硫磺颗粒。如欲辨认何种细菌，则可用革兰氏法染色后检查判定。几种致病放线菌鉴别如下：（一）伊氏放线菌：1．菌落：高起、分叶、磨牙样，质硬，菌丝下沉；2．镜检：杆状或杵状菌丝，有时分支；3．厌氧：+；4．过氧化酶：-；5．丙酸形成：-；6．水解淀粉：-；7．发酵甘露糖：产酸（+）；8．发酵甘露醇：产酸（+）；9．发酵木糖：产酸（+）；10．发酵密三糖：产酸（+）。（二）牛放线菌：1．菌落：突起，发亮，粒状，扇形边缘；2．镜检：白喉杆菌样；3．厌氧：+；4．过氧化酶：-；5．丙酸形成：-；6．水解淀粉：+；7．发酵甘露糖：±；8．发酵甘露醇：-；9．发酵木糖：±；10．发酵密三糖：-。（三）奈氏放线菌：1．菌落：类似牛放线菌；2．镜检：分支丝状菌；3．厌氧：+；4．过氧化酶：-；5．丙酸形成：-；6．水解淀粉：-；7．发酵甘露糖：+；8．发酵甘露醇：-；9．发酵木糖：-；10．发酵密三糖：+。（四）粘放线菌：1．菌落：粘性乳酪样；2．镜检：球菌样，白喉杆菌样，丝状；3．厌氧：±；4．过氧化酶：+；5．丙酸形成：+；6．水解淀粉：-；7．发酵甘露糖：+；8．发酵甘露醇：-；9．发酵木糖：-；10．发酵密三糖：+。（五）丙酸放线菌：1．菌落：扁平，蛛网样；2．镜检：早期杆状样，晚期分支菌丝；3．厌氧：+；4．过氧化酶：-；5．丙酸形成：-；6．水解淀粉：-；7．发酵甘露糖：+；8．发酵甘露醇：-；9．发酵木糖：-；10．发酵密三糖：+。放线菌为微需氧菌，培养基内切忌加抗生素。直接镜检或培养采取标本中必须找寻颗粒，黄白色（无数颗粒集聚而成硫磺色）颗粒一般为1mm大小，外围嗜伊红样物质（菌鞘）表示处于致病状态。放线菌并非真菌，但类似细菌，菌种鉴定不能仅靠形态，必须靠生化反应。用福尔马林液固定的标本中的颗粒可以用免疫荧光法来确定其菌种。目前尚无十分可靠的血清学诊断方法，实验室诊断主要依靠病人组织标本显微镜检及培养。放线菌病的诊断与上述者基本相似，但人患病后易与一般化脓感染、结核病、恶性肿瘤混淆，应注意区别。原有数据库资料面颈部放线菌病应与瘰疬性皮肤结核鉴别。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）病原治疗：首选药物是青霉素和磺胺药，其他可选药物有四环素、红霉素、林可霉素等。晚期病例因为纤维增生，剂量宜大，疗程宜长。（二）脓肿或积脓应引流，必要时去除坏死组织与死骨作为辅助治疗措施。陈为民：《人兽共患病》早期诊断和早期治疗对预后甚为重要。人放线菌病的治疗多采用局部治疗和全身治疗相结合的原则。轻症面颈部放线菌病的治疗可以采用口服青霉素或四环素类药物，疗程2个月。重症或有并发症的放线菌病应先手术切除全部病变组织，晚期无法切除时应将病变区充分切开引流。手术前后应用大剂量抗生素，如术前青霉素日剂量可达1～2千万单位，术后日量2～5百万单位。持续1～1.5年，有良好效果。晚期病例因有纤维组织增生，剂量宜大，疗程宜长，否则易复发。也可静脉注射或口服阿莫西林或氨苄西林。对青霉素过敏者可选用氯霉素、红霉素、四环素、克林霉素等治疗，以防病变扩散。为了防止复发和根治疾病，必须延长服药时间，尽管也可发生纤维化或瘢痕。对于合并有胸、腹、盆腔或中枢神经系统病变的患者应采用药物及手术联合治疗。动物放线菌病的治疗，早期可行外科摘除，晚期肿胀可切开引流和去除死骨，若有瘘管应连同瘘管彻底切除。切除后的新创腔用碘酊纱布填塞，24～48h更换1次，伤口周围注射10%碘仿醚或2％鲁格氏液。也可用烧烙疗法。原有数据库资料防治在于保持口腔卫生，及时治疗拔牙后的感染。首选为青霉素制剂，磺胺制剂亦有效。青霉素过敏者可用林可霉素。碘化钾、四环素、链霉素、氯霉素也有效，但通常不单独使用必要时切开引流和去除死骨，以促进愈合。对局限性病变有时也可用手术切除或放射治疗。陈为民：《人兽共患病》（一）预防人放线菌病，要注意口腔卫生，保护牙齿，摘除扁桃体，预防拔牙后感染等是预防本病特别是面颈部型的重要措施。及时治疗牙病和牙周炎等是预防放线菌的主要方法。拔牙或其他手术后出现的慢性化脓感染，应早期诊断，及时进行外科清创处理，同时应长期大量使用抗生素治疗。（二）预防动物放线菌病，主要是注意饲养管理，供给优质饲料，防止动物皮肤、粘膜发生损伤；应避免在低湿地放牧。舍饲时对饲料应浸软再喂，避免损伤口腔粘膜。饲养人员应遵守各种卫生管理制度。遵守兽医卫生制度，发现粘膜或皮肤损伤时，应积极治疗。发现病牛要立即隔离治疗，并对污染的用具严格进行消毒。1．北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》，人民卫生出版社，2004，P2572．陈为民：《人兽共患病》，湖北科学技术出版社，2006，P2263．原有数据库资料