双侧外直肌后徙术治疗共同性外斜视的手术量探讨

山东医药2000年第14期第40卷论著

作者：王利华　马鲁新

单位：山东省立医院　山东济南250021

关键词：外斜视　外科手术　眼

　　摘要　采用统一病例选择标准、检查方法和手术定量标准，对65例共同性外斜视患者行双侧外直肌对称性后徙术。在术后≥6周随访的57例中，手术正位率（正位≤±10△）为84.21％（48／57），表明此手术定量标准可提高适于行双侧外直肌后徙术治疗的共同性外斜视的手术成功率。

　　中图分类号：R77.4文献标识码：A

　　AbstractSixty-fivepatientwithconcomitantexotropiaweretreatedwithsymmetricalbilaterallateralrectusrecessionusingsamesurgicaltechnigueandsamesurgicalplan.Withfollowedup57casesfor6weeksormorepostoperatively，therateofsurgicalalignment（orthophoria≤±10△）was84.21％（48／57）.Theconclusionisthatusingthissurgicalplanmayincreasethesuccessrateofconcomitantexotropiawhoaresuitedforthebilaterallateralrectusrecession.

　　KeywordsExotropiaSurgeryEye

　　为探讨共同性外斜视的矫正手术量，我们采用统一病例选择标准、检查方法和手术定量标准，对1994年12月～2000年3月收治的65例适于行双侧外直肌后徙术的共同性外斜视患者，进行了手术治疗和观察。现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　65例均为我院眼科门诊或住院行共同性外斜视矫正手术的随机选择病例。男41例，女24例；年龄5～42岁，平均18.7岁。其中间歇性外斜视29例，恒定性外斜视36例；分开过强型18例，基本型47例。术前斜视角－20△～－80△，平均（－47.86±16.72）△。患者均符合以下条件：①看远斜视角≥－15△、≤－80△；②其斜视类型适于行双侧外直肌对称性后徙手术；③两眼矫正视力均≥0.5，无眼球震颤；④不伴有AV征或垂直肌异常；⑤无斜视手术史；⑥术前应用超声波测量眼轴，两眼眼轴长度均基本在正常范围（22.75±1.00）mm内。

　　1.2　检查方法　术前常规进行视力检查，单眼裸眼视力＜1.0者行睫状肌麻痹后视网膜检影验光检查矫正视力。检查眼外肌功能，同视机测定双眼知觉状态。采用三棱镜加交替遮盖法测定裸眼及戴镜、看近（33cm）及看远（6m）的斜视角，至少测2次，按其最大斜视角决定手术量。采用BME-200眼科A／B型超声波测量双眼眼轴长度。

　　1.3　手术定量及方法　①手术定量：以戴镜看远的斜视角作为手术定量标准，参照有关文献［1、2、3］，本组病例的双侧外直肌后徙手术量按表1计算。②手术方法：65例中，9例不合作的儿童在全麻下手术，其他56例在局麻下手术，均由同1名医师施术。做角膜缘球结膜切口，用斜视钩勾出外直肌，充分松解节制韧带及肌间膜，用ETHICON6-0可吸收缝线作近肌肉止端的双臂套环缝线。沿肌止端剪断外直肌，用两脚规从肌止端沿肌肉走行向后测量并做标记，将铲形针向前呈45°角穿过标记处的浅层巩膜，先打一双绕线结，然后用两脚规再次测量，必要时适当调整缝线。对外直肌后徙量＞10mm者采用部分悬吊缝合法。连续缝合球结膜切口。

表1　患者的外斜视度与双侧外直肌后徙手术量的关系

　　2　结果　　以术后≥6周采用三棱镜加交替遮盖法测量的戴镜看远（6m）的斜视角为疗效判定标准，即≤±10△为正位，±11～20△为改善，＞±20△为失败。本组65例中，57例术后随访≥6周，随访率为87.69％。其中正位48例（84.21％），改善6例（10.53％），失败3例（5.26％）。在术后未矫正正位的9例中，欠矫7例（6例为恒定性外斜视，1例为间歇性外斜视），过矫2例。

　　3　讨论

　　共同性外斜视的手术疗效受术前斜视角测量方法、手术方式、手术量、眼轴长度、双眼知觉状态等多种因素的影响，其中手术方式和手术量的设计尤为重要。在共同性外斜视中，分开过强型和基本型适于行双侧外直肌后徙术治疗。据国内文献报道，每侧外直肌后徙1mm可矫正1.26～1.36°不等［4，5］。但外直肌后徙量与所矫正的斜视度并非呈线性关系，根据我们的经验，当外直肌后徙量在8mm以内（眼球解剖赤道之前）时，每1mm后徙所矫正的斜视度偏小；当外直肌后徙超过8mm（眼球解剖赤道之后）时，每1mm后徙所矫正的斜视度偏大。国外Parks最早提出双侧外直肌后徙手术量设计方案，认为对15△、20△、25△、30△、35△、40△的外斜视，应分别做4、5、6、7、7、8mm的双侧外直肌后徙［1］。Schwartz等认为对35△、45△、55△、65△、80△的外斜视，应分别做8、9、10、11、12mm的双侧外直肌后徙［2］。我们参照以上标准制定了本文双侧外直肌后徙手术量标准，并对手术病例统一采用三棱镜加交替遮盖法按去融合后最大的斜视角设计手术量，手术正位率为84.21％，收到了较满意的效果。表明采用此手术定量标准治疗共同性外斜视是实际可行的。本组术后未矫正正位的9例中，欠矫率（7／9）高于过矫率（2／9）；在欠矫的7例中，6例为恒定性外斜视（平均斜视角为－64.27△），仅1例为间歇性外斜视。此表明共同性外斜视手术失败的主要问题是欠矫，尤以大角度的恒定性外斜视为然。这可能因为：①大角度恒定性外斜视其眼外肌均发生了明显的继发性改变；②大角度恒定性外斜视其双眼单视功能破坏殆尽，不管手术后眼位如何理想，在术后一段时间后眼位仍然会有分离倾向而产生欠矫。因此，我们认为对60△以上的大角度恒定性外斜视可适当加大手术量，或再做一侧内直肌截除，以便取得长期理想的眼位矫正效果。

　　参考文献

　　1，Parks　MM.Ocular　motility　and　strabismns.Hagerstown：Harper　and　Row，1975，117～121.

　　2，Schwartz　RE，Calnoun　JH.Surgery　of　large　angle　exotropia.J　Pediatr　Ophthalmol　Strabismus，1980，17：359.

　　3，Stoller　SH，Simon　JW，Lininger　LL.Bilateral　lateral　rectus　recession　for　exotropia：A　survival　analysis.J　Pediatr　Ophthalmol　strabismus，1994，31：89.

　　4，关航，赵守梅，陈彤，等.超常量外直肌后徙术矫正大角度外斜视的疗效探讨.中国斜视与小儿眼科杂志，1995，3：33.

　　5，严宏，李梅菊，张东杲，等.共同性斜视的矫正手术量.眼外伤职业眼病杂志，1995，17：170.