儿童肱骨外髁骨折后遗畸形的手术及康复治疗

作者：覃佳强，封林，李明，张德文，刘传康，刘星

【摘要】［目的］探讨儿童肱骨外髁骨折后遗畸形如严重肘外翻、骨不连等的原因及其防治和康复，提高对儿童肱骨外髁骨折的认识。［方法］回顾性总结分析本院2001～2006年间27例肱骨外髁骨折后骨不连、肘外翻畸形的病例，其中男19例，女8例；右侧16例，左侧11例；受伤年龄2～10岁，平均5.6岁；手术年龄5～14岁，平均9岁；受伤至手术时间最短8个月，最长10年，平均2.8年。根据不同情况，共采用3种术式，其中直接行骨折块原位内固定7例，切开复位、髂骨取骨植骨内固定11例，肱骨远端内翻楔形截骨矫形9例。［结果］获得2年以上随访14例，6个月～2年，13例。所有病例均在术后8～16周形成骨愈合，肘部畸形得到不同程度的矫正，肘关节功能得到不同程度恢复，疗效较满意。根据肘部外形、活动功能和并发症分为优、良、差3个等级，其中优13例，良11例，差3例，总优良率为88.9%。术后无骨坏死、创伤性关节炎及骨化性肌炎的发生。［结论］对儿童肱骨外髁骨折认识不足，治疗不及时或治疗方案选择不恰当，是导致骨不连和儿童肱骨外髁骨折后遗畸形如严重肘外翻、骨不连等的主要因素，后遗畸形导致功能障碍，恢复较困难。针对不同的情况早期采取相应的手术方式，辅以多种功能锻炼，能有效改善肘关节的外观和功能。

【关键词】儿童；肱骨外髁骨折；骨不连；畸形

　　Openreductionandrehabilitationofthedeformityafterhumerallateralcondylefracturesinchildren

　　　Abstract：［Objective］Toinvestigateetiopathogenisis,modusoperandiandrehabilitationintreatmentofbonenonunionandresidualdeformity（cubitusvalgus）afterhumerallateralcondylefracturesinchildren.［Method］Theauthorretrospectivesummarizedatotalof27patientsdiagnosedwithhumerallateralcondylefracturefollowwithbonenonunionand/orcubitusvalgusconsecutiveenrolledinChildren’sHospitalofChongqingMedicalUniversityfrom2001to2006,including19casesofmale,8casesoffemale,16casesofrighthumerallateralcondylefractureand11casesofleft.Themeanageatinjuredforallthepatients（n=27）was5.6yr（range3C10yr）.Themeanageatsuigicaloperationforallthepatients（n=27）was9yr（range5C14yr）.Theaveragetimefrominjurytooperationwas2.8yr（range8monC10yr）.Therewerethreemodusoperationsincludingdirectnormalpositioninternalfixationof7cases,openreductionfollowingosilliumbonegraftinternalfixationof11cases,distanthumerusvaruswedgeshapecutorthopaedicfor9cases.［Result］Thirteenpatientswerefolloweduprangingfrom6monthto2years,and14patientsover2years.Allthepatientswereachievedunionfor8to16weeksaftersurgery.Elbowdeformityhadbeencorrectedandfunctionofelbowjointhadbeenrecoverdsatisfactorily.Allofthem,excellentrerultwerefoundin13cases,goodin11cases,andpoorin3cases,theexcellentandgoodrateswas88.9％.Noneofthecaseshappenedwithosteonecrosis,traumaticarthritisandmyositisossificans.［Conclusion］Itiscommonthatdelaytreatmentofhumerallateralcondylefracturesinchildrencanresultinbonenonunionandresidualdeformity（cubitusvalgus）anditisdifficultfortreatment.Correspondingsurgicaltreatmentwithdifferentconditionandearlyexercisecanimprovetheappearanceandfunctionofelbowjoint.

Keywords：children;fractureofhumerallateralcondyle;nonunion;cubitusvalgus　　儿童肱骨远端的骨骺易受损伤,骨折类型各异,是仅次于桡骨远端骨折的最常见的骨骺损伤。由于儿童肘部解剖复杂，骨化中心出现时间早晚不一，损伤后常易漏诊和误诊，骨折并发症多见，远期常遗留肘关节功能障碍。本院于2001～2006年间手术治疗27例肱骨外髁骨折后骨不连合并肘外翻畸形的患儿，取得较好疗效，现报道如下。　　1资料与方法

　　1.1一般资料　　本组27例，其中男19例，女8例；右侧16例，左侧11例。受伤年龄2～10岁，平均5.6岁；手术年龄5～14岁，平均9岁。受伤至手术时间最短8个月，最长10年，其中8个月～2年15例，2年～4年8例，4年以上4例，平均2.8年。所有病例伤后均在当地医院或非正式医疗点行各种非手术治疗，包括石膏或夹板固定、外敷中药等。其中11例在当地私人诊所等非正式医疗点按“扭伤”或“脱位”予手法整复、外敷中药治疗。16例于基层医院就诊，X线片诊断为“骨折”9例，其中6例未认识到是外髁骨折；X线片未诊断为骨折7例，均予石膏或夹板固定。本组27例，伤后无1例行手术治疗。

　　1.2临床表现　　肘外侧可见骨性突起，肱骨远端异常膨大畸形，同时不同程度的肘外翻畸形，提携角增大20°～55°，平均35°；其中10例肘关节屈伸活动时有明显疼痛感；18例存在肘关节伸屈功能障碍，肘关节平均欠伸25°，屈曲90°；3例肘关节僵直状态。5例存在间歇性环小指麻木感。

　　1.3影像学检查　　X线片见肱骨外髁撕脱骨折块向外下翻转或旋转移位22例，侧方移位5例；经三维CT证实完全性无骨性连接19例，异位假性骨性连接8例；肘关节提携角增大，呈外翻畸形，内侧髁部膨大或内侧过度生长致肱骨远端呈“鱼尾状”改变。部分患者因肱骨外髁移位致肱桡关节部分或全脱位。

　　2手术方式及术后处理　　本组27例均采用手术治疗，其中，直接切开复位克氏针或可吸收棒内固定7例，切开复位、髂骨块植骨、克氏针或可吸收螺钉/可吸收棒内固定11例，肱骨远端内翻楔形截骨矫形/截骨块植骨、克氏针固定和/或缝合线缝合固定9例，5例同时行尺神经前置术。　　术后伸直位或功能位石膏固定，术后第2d即要求患者屈伸手指各关节，并注意保持患肢的有效抬高。术后7～10d出院，要求定期随访，根据患者具体情况复查X线片，临床愈合后去除石膏及克氏针，及时行肘部屈伸功能锻炼，并辅以CPM机功能锻炼。　　3结果

　　14例获2年以上随访，6个月～2年13例，平均2.9年。按肘部外形、活动功能和并发症分为优、良、差3个等级［1］。优:肘部外形和功能正常，肘屈伸＞110°，无后遗症13例。良:肘屈伸在90～110°，肘外翻＜10°，无疼痛及其它后遗症11例。差:肘屈伸＜90°，肘外翻＞15°3例。总优良率为88.9%。其中切开复位、髂骨植骨的患者在外观及功能上最为满意。5例存在尺神经麻痹患者术后神经症状全部消失。　　典型病例：患者，女，5岁，3年前不慎摔伤左肘部，在当地医院诊断为肱骨外髁骨折，但未行任何处理。2年前发现肘部外翻畸形，呈进行性加重，并肘关节屈伸功能受限。入院查体:左肘外侧可及骨性突起，左肘关节呈外翻畸形，肘关节欠伸30°，屈曲100°受限。X线片示:左肱骨外髁处游离骨片，内侧髁相对膨大，肱骨远端呈“鱼尾样”改变，肘关节提携角增大25°，呈外翻畸形。于2004年5月行切开复位、同侧髂骨植骨、可吸收螺钉内固定术，术后12周形成骨性愈合，肘部外型和功能基本恢复正常。（图1～2）

　　4讨论　　儿童肱骨外髁骨折占肱骨远端骨折的16.9%，属于Salter-HarrisIV型骨骺损伤，是关节内骨折，通常为肘关节伸直位摔伤所致。摔伤可产生内翻应力使外髁撕脱，或产生外翻使桡骨头直接撞击外髁及前臂伸肌腱强烈收缩造成肱骨外髁骨折和移位。骨折块通常涉及到肱骨小头骨骺、滑车外侧部分及干骺端骨质，如治疗不当将遗留肘部畸形，导致功能障碍及其他远期并发症，因此治疗上要求尽可能解剖复位。但临床上往往由于不恰当的治疗或延误治疗而导致骨不连甚至肘外翻畸形。