直肠内修补法及Soave法在女性生殖器粪瘘治疗中的应用

端已游离的直肠粘膜下层会合，切除直肠肌鞘上口两侧部分，使直肠肌鞘上口不在同一平面上，下拖乙状结肠，将乙状结肠与直肠肌鞘上口及齿状线缝合固定。在肛缘下方2cm处切除拖出的乙状结肠及剥离的直肠粘膜。直肠肌鞘与乙状结肠间隙放置引流管，并另戳孔由会阴皮肤引出。1周后用电刀切除齿状线以下多余的结肠。
1.2.3　术后处理　直肠内修补术后禁食并补给日需量液体及电解质，术后第1天取出肛门内凡士林纱布卷，清洁肛门、外阴并保持干燥，第2～3天开始进流质或哺乳。
　　soave法术后禁食至肠蠕动恢复，随时清洗阴道及肛门，保持会阴部清洁，术后第3天开始每天扩肛2次，1月后隔日扩肛1次，3～4月后每周扩肛2次，5个月后停止扩肛。

2　结　果

　　本组38例全部临床治愈。37例瘘口甲级愈合，1例女婴直肠阴唇瘘术后第5天复发，经清洗外阴、抗感染治疗2周后瘘口自行愈合。随诊22例，占60%，随诊时间为1年，外阴及肛门形态均正常，无排便失禁、肛门狭窄及粪污染。

3　讨　论

3.1　术式优点　直肠内修补法及soave法以女性生殖器粪瘘的病理解剖特点为基础，治疗的主要环节是关闭和旷置直肠内的瘘口，术式设计合理。两种方法对会阴体及肛门括约肌均无损伤。因此，能够保持肛门、会阴体及外阴部的正常解剖形态和生理功能。女婴直肠外阴瘘内口距肛缘较近，为术中瘘口的显露和操作提供了方便，且因女婴直肠前壁贴近阴道后壁及前庭部，形成的瘘管短浅，而且外阴宽敞利于引流。因此，直肠内修补术后可减少因感染而致瘘复发的机会。soave法适用于肛门括约肌功能正常而瘘口较大、较高，直肠内修补困难者。由于手术中不游离、解剖直肠外壁，对盆腔血管、神经损伤少，不会影响直肠、肛门括约肌的排便反射，乙状结肠经直肠肌鞘拖出使直肠瘘口完全旷置，阴道瘘口则作为引流通道，术后发生感染的机率较低，疗效稳定可靠。
3.2　关键性操作及改进
3.2.1　直肠粘膜的游离　两种方法均需完整游离直肠粘膜，我们的做法是先在直肠前壁、瘘口周围注射生理盐水使粘膜组织隆起，再行切开，潜行分离。
3.2.2　直肠外阴瘘外口的处理　由于术中封闭了瘘内口，经瘘外口切除外翻之瘘管粘膜后，不缝合瘘外口，以保持引流通畅。
3.2.3　直肠阴唇瘘的处理　从本组1例阴唇瘘修补术后复发，我们意识到，阴唇本身有一定厚度，形成的瘘管较长，引流不畅，反复感染可能是术后瘘复发的原因。我们修补阴唇瘘后，经瘘管外口切开阴唇上的瘘管内侧壁使之引流通畅，按此法处理的其他直肠阴唇瘘全部甲级愈合。
3.2.4　soave直肠肌鞘上口两侧部分切除，使肌鞘上口不在同一平面上，减少了肌鞘上口挛缩狭窄的机会，拖出的乙状结肠与齿状线吻合后暂时保留部分多余的结肠，可免除结肠回缩之虞，为吻合口的愈合提供了安全保障。
3.3　手术时机　成人或小儿发生生殖器粪瘘的早期，局部炎症均较明显，应先积极行抗感染治疗，清洗肛门、外阴或阴道，待3～4月炎症完全消退后，瘢痕组织软化，再行修补术。手术年龄不必过分强调，在女婴直肠外阴瘘的治疗中，我们的体会是年龄愈小肛管愈短，手术修补愈方便，但本组病例随诊率较低，随诊期较短，尚需继续研究。