病例报告：酷似周围型肺癌的肺部阴影1例
2009年04月09日来源：中国医学论坛报作者：上海交通大学附属上海市胸科医院肺内科白皓韩宝惠
肺癌;肺隐球菌病;医学影像；
右下肺结节影，密度较大、均匀，病灶内可见多个小结节堆积
结节灶边缘较毛糙，可见短细毛刺、小分叶
镜下病理（HE染色×100）：病灶内有大量多核巨细胞和巨噬细胞，周围见淋巴细胞浸润
镜下病理（PAS染色×200）：细胞质内见真菌，呈红色、圆形，周围有空晕
1例以右下肺孤立性结节为主要表现的患者，被疑诊为早期周围型肺癌。然而，最终术后病理却确诊为肺隐球菌病（肺隐球菌性肉芽肿）。在缺乏其他临床特征的情况下，对影像学表现与早期周围型肺癌极为相似的肺隐球菌病，如何作出正确的判断？
酷似周围型肺癌的肺部阴影1例
病历摘要
病史简介
患者男性，49岁，无吸烟史，2007年10月常规体检胸片及胸部CT示肺门及纵隔淋巴结肿大，经锁骨上淋巴结活检被诊断为“肺结节病”，自10月16日起接受正规口服泼尼松治疗，定期复查胸部CT示肺门及纵隔淋巴结明显缩小。
2008年7月再次进行胸部CT检查时发现患者右下肺结节影。患者无临床不适表现。
体格检查
患者神清，心率80次/分，律齐，呼吸18次/分，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹平软，肝脾肋下未及，浅表淋巴结未及，胸腹部及四肢未触及皮下结节，四肢无水肿，无杵状指。
辅助检查
胸部CT（2008年7月30日）：右肺下叶背段结节样病灶（1.1cm×1.1cm），密度较大、均匀，部分层面显示该病灶由多个小结节堆积而成（图1）。病灶内无空洞、无钙化，边缘较毛糙，可见短细毛刺、小分叶（图2），病灶周围无斑片状浸润影，无纤维条索影，无钙化影，无胸膜凹陷征，病灶中心有支气管通过，局部受压狭窄。CT平扫示CT值为30Hu，增强扫描后病灶轻度强化，两肺门及纵隔淋巴结稍肿大。
正电子发射计算机断层扫描（PET）/CT（2008年8月15日）：右肺下叶背段小结节（1.2cm×1.2cm），最大标准化摄取值（SUVmax）为4.5，延迟相扫描SUVmax为5.4，两肺门及纵隔淋巴结未见异常放射性摄取。
血肿瘤标志物测定：神经元特异性烯醇化酶（NSE）为16.4ng/L（正常：0～15.2ng/L），癌胚抗原（CEA）、CYFRA21-1、CA125、CA199等均在正常范围内。
血常规、血生化常规等检查未见异常。血管紧张素转换酶为25.8U/L（正常：18～55U/L）。血（1→3）-β-D葡聚糖试验：11.09pg/ml（正常：<10pg/ml）。血曲霉菌半乳甘露聚糖试验：1.14ng/ml（正常：0.5～1.5ng/ml）。血隐球菌乳胶凝集试验：阴性。
结核菌素试验：1:2000（＋），1:10000（－）。痰检：未发现癌细胞，常规细菌培养及涂片示抗酸杆菌均为阴性，涂片未发现菌丝及孢子。气管镜检查：双侧支气管各段及亚段开口通畅，黏膜光整。
术前诊断
“支气管肺癌”可能。
术后病理
2008年8月29日通过电视胸腔镜手术（VATS）行右肺下叶病灶楔形切除术。
术后大体病理示病灶1.5cm×1.5cm×1.5cm，灰白灰黑色，质中，距胸膜0.3cm。镜检示非坏死性肉芽肿，病灶周围有淋巴细胞浸润，病灶内大量多核巨细胞和巨噬细胞浸润，在其胞质和周围肺泡间质中见大量真菌，呈圆形、大小不一、质膜较薄、胞质淡蓝色，真菌周围有空晕，过碘酸希夫反应（PAS）染色呈红色，诊断为肺隐球菌性肉芽肿（图3～4）。
分析讨论
1肺隐球菌病的诊断
肺隐球菌病是一种少见的由新型隐球菌感染引起的肺部真菌病。近年来，随着抗生素、皮质类固醇激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的广泛应用以及器官移植的发展，肺隐球菌病的发病率有所上升。肺隐球菌病的常见症状有发热、咳嗽、咳痰、痰血、胸痛及呼吸困难等，部分患者则可以无任何症状。
肺隐球菌病的诊断主要根据发病的危险因素、患者的临床特征、微生物学检查和组织病理学等综合判断。此外，血隐球菌乳胶凝集试验等分子生物学技术对诊断也有一定的参考意义。由于肺隐球菌病的临床表现、影像学和实验室检查缺乏特异性，常造成诊断困难。
目前，病原学确诊仍然是诊断肺隐球菌病的金标准：在各种组织标本中找到隐球菌或培养中有隐球菌生长，即为肺隐球菌病确诊的依据。如能在痰液中发现隐球菌的圆形厚壁孢子，也具有一定的诊断价值。
2肺隐球菌病的影像学表现
肺隐球菌病引起的病变可以发生在肺部的任何部位，双肺各叶均可累及，其影像学表现可为：①孤立或多发结节、肿块影；②单发或多发斑片浸润影；③弥漫性粟粒影；④多种病变混杂。其中隐球菌肉芽肿性病变多表现为结节或肿块影，常发生在肺的外周，靠近胸膜，密度均匀或不均匀，边界较清楚，形态可不规则，有时可见斑点状钙化、纤维条索及胸膜粘连，有时可见分叶、毛刺，其多被误诊为肺结核或肺癌。
虽然肺隐球菌病的影像学表现多种多样，临床上很难与其他肺部疾病鉴别，但影像学检查的作用仍然是不可替代的，对肺隐球菌病的诊断具有重要的价值，这同时也对临床医师提出了更高的要求。
3肺隐球菌病与周围型肺癌的鉴别
早期周围型肺癌患者可以无临床症状，多在常规胸片或胸部CT检查时发现肺内阴影，可伴肺门及纵隔淋巴结肿大。周围型肺癌一般生长于肺的外周细小支气管，在影像学上多表现为单发结节状或类圆形阴影，直径多小于2cm，边缘较毛糙，可有分叶、毛刺征象，病灶密度多不均匀，内部还可有空泡征、结节征，空洞相对少见。肿块周围可有散在卫星小结节灶，肿块邻近胸膜可见胸膜凹陷征。CT增强扫描后病灶多强化明显，PET/CT检查示SUVmax及延迟相SUVmax多明显增高。
需要指出的是，某些疑难病例仅凭影像学表现，就要对其肺部结节的性质作出适时明确的判断是困难的，有时还须通过X线动态观察或进行穿刺、活检、手术等协助诊断。
该例肺隐球菌病患者以右下肺孤立性结节为主要表现，影像学特点与周围型肺癌极为相似，且缺乏其他临床特征，因此诊断难度较大。
4肺隐球菌病的治疗
肺隐球菌性肉芽肿的治疗应根据患者的基础条件、药物的毒副作用及机体对药物的耐受性等进行。
常用的药物有氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、5-氟胞嘧啶等。对于该病的治疗，原则上可采用抗真菌药物，必要时进行手术切除，术后给予氟康唑或伊曲康唑预防复发。
对本病例的诊治过程表明，要加强对肺隐球菌病易感人群的观察，提高对肺隐球菌病的认识。对长期接受激素治疗的患者应重视辅助性免疫治疗的应用，减少其发生肺隐球菌感染的可能。
此外，肺部孤立性结节的诊断（特别是影像学表现）是目前临床工作的难点之一，仍有待于今后不断积累经验。
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