262200山东省诸城市人民医院心内科 李益群万永刚 1病历摘要患者，男，52岁，因发作性心前区压迫感3年入院。患者于3年前始于情绪紧张、工作劳累后即感心前区压迫感，无胸痛发作、无头晕及晕厥，未予重视。2年前单位体检时发现心电图ST段及T波异常（自诉此前心电图正常），1年前始自感上述症状明显，心前区压迫感为持续性，并间断伴有胸痛，胸痛部位不固定，为心前区或肩背部或左上肢，持续数秒钟可自行消失，并出现活动后乏力、气短、做心电图示Ⅰ、avL导联T波倒置，V3～V6导联T波呈深倒置图形，心肌酶正常，分别于8个月前及2个月前做超声心动图示:心内结构未见异常，左室射血分数分别为53%及48%，2个月前做心脏磁共振检查示左室后壁及室间隔增厚，此间患者曾服用消心痛、倍他乐克等药物治疗，症状无改善，并感活动耐量呈进行性下降，目前平路行走即感气短、乏力，为进一步明确诊断入院。查体:BP120/83mmHg，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率75次/min，律齐，A2=P2，心界不大，无杂音，腹平软，肝脾未及，双下肢无浮肿。入院后完善各项检查，心电图示窦性心律，Ⅰ、Ⅱ及avL导联T波倒置，V2～V6导联T波呈深倒置图形;胸片示肺纹理正常，主动脉偏宽，肺动脉段平，左室圆隆，心胸比0.50;超声心动图示左心房3.9cm，轻度增大，余房室内径正常，心尖部收缩期心腔变形意义待定，心尖肥厚性心肌病可能性大;心脏磁共振检查示:左室侧后壁明显增厚，与左室间隔厚度之比约2∶1，余室壁厚度正常，房室内径不大，考虑诊断为肥厚型心肌病（左室侧后壁）。患者于入院后仍有前述症状存在，予以鲁南欣康、氨酰心安、合心爽口服，症状改善不明显，行运动-静息心肌灌注显像，未提示有心肌缺血现象，见左室心尖部放射性浓聚。冠状动脉造影示未见阻塞性病变，于前降支中段可见1.5～2.0cm肌桥，收缩期压迫管腔80%，左心室造影示左心室前侧壁、心尖及部分膈面运动增强，提示肥厚型心肌病。最后确诊为:（1）肥厚型心肌病;（2）冠状动脉肌桥。 2讨论 肥厚型心肌病患者由于肥厚的心肌需血量增加、冠状动脉血供相对不足或舒张期冠状动脉灌注不足可致心绞痛，多在劳累后发生。冠状动脉左前降支、偶尔左回旋支的一部分可埋入心肌内走行，称为肌桥，于心室收缩期引起该段动脉支狭窄，舒张期恢复正常，亦可引起劳累性心绞痛。肥厚型心肌病患者发生肌桥的机会较多，而且肌桥不是一束肌纤维，多为较宽的肌肉，因冠状动脉埋藏较深，不易手术切除，如收缩期压迫明显，需行搭桥手术或支架植入术。该患者肥厚型心肌病诊断明确，目前存在冠状动脉肌桥，但无确切的心肌缺血，目前治疗以药物治疗为主，暂不考虑行支架植入术或搭桥术，可加大β-阻滞剂和硝酸酯类药物用量以控制心绞痛症状。中华现代临床医学杂志2004年11月第2卷第11A期
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