彩色多普勒超声在下肢动脉硬化闭塞症动脉转流术中的诊断价值首席医学网2007年10月07日10:00:50Sunday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：张冬梅作者单位：吉林大学中日联谊医院电诊科，吉林长春130033
加入收藏夹【摘要】目的：探讨应用彩色多普勒超声（colorDopplerflowimaging,CDFI）对动脉硬化闭塞症（ArterilscleroticObliterance,ASO）的诊断价值及其对动脉人工血管转流术的术前指导意义。方法：通过对2005年3月～2007年3月我院收治的42例实行动脉转流术进行治疗的下肢动脉硬化闭塞症患者进行回顾性分析，术前全部进行彩色多普勒超声检查，其中11例同时行磁共振血管造影（MagneticResonanceAngiography，MRA）检查。应用二维及彩色多普勒超声检测下肢动脉走行、管壁、内膜、管径、内径、狭窄百分比、闭塞节段、远端流出道情况、彩色血流变化、血流频谱形态及性质；应用磁共振血管造影（MagneticResonanceAngiography，MRA）观察动脉管壁、管腔狭窄程度、闭塞阶段；并将两种检查结果与术中所见进行对比。结果：42例患者动脉管腔皆可见闭塞节段，占100%；腹主动脉下段闭塞3例，腹主动脉分叉处闭塞5例，髂总动脉闭塞18例，髂外动脉闭塞15例，股总动脉8例，股浅动脉闭塞27例，动脉闭塞15例，胫前动脉闭塞5例，胫后动脉闭塞8例，足背动脉闭塞6例。42例中，发现闭塞处最小长度2cm，最大长度16cm,32例显示侧支。结论：应用彩色多普勒超声诊断下肢动脉粥样硬化性闭塞症，能够准确判定动脉闭塞节段及狭窄程度，准确提供病变动脉远端流出道情况，对于动脉转流术的施行具有重要的术前指导意义。
【关键词】彩色多普勒超声动脉硬化闭塞症动脉转流术
动脉硬化闭塞症（ArterilscleroticObliterance,ASO）是一种老年人常见的全身性动脉疾病，主要是由动脉粥样物质不断扩大和继发血栓形成导致的动脉管腔的狭窄、闭塞性病变。一般多累及大、中动脉，以下肢动脉受累最多见。临床表现以间歇性跛行、静息痛、难治性溃疡等下肢缺血、坏死等症状为特点［1,2］。高血压、糖尿病都是引起动脉硬化闭塞症的主要原因。随着人口的老龄化和饮食结构的改变,以及血管诊疗水平的提高,下肢动脉硬化闭塞症（ASO）的发生率在我国呈上升趋势［3］。
近年来，动脉转流术已成为外科治疗动脉硬化闭塞症的主要手段，其目的是重建下肢的血液循环，改善患者生活质量。在临床上，动脉硬化闭塞节段远端流出道的血运情况、管壁条件、狭窄程度等均是影响手术效果、决定手术成功与否的关键因素。因此，合理选择诊断下肢动脉闭塞症的方法对患者的治疗和预后具有重要的临床价值［4］。动脉造影（DSA）是评价下肢动脉疾病的“金标准”，但由于价格昂贵，且为有创性检查，临床上难以广泛用于随访和筛查，特别是由于动脉粥样硬化闭塞症患者多为伴有高血压、冠心病、糖尿病等的老年人，对于动脉造影更是不易接受。选择一种无创、安全的术前检查已成为临床医生的迫切需求。
本组研究选择我院自2005年3月～2007年3月收治的施行下肢动脉转流术治疗的动脉硬化闭塞症患者42例，术前均行彩色多普勒超声检查，其中11例同时行MRA检查，重点对动脉硬化闭塞症患者情况进行全面观察。旨在进一步探讨彩色多普勒超声作为一种无创性影像方法检查对动脉硬化闭塞症的临床诊断价值和术前指导意义。
1资料与方法
1.1一般资料：本组动脉硬化闭塞症（ASO）患者共42例，全部行动脉转流术治疗，术前全部经彩色多普勒超声检查，其中11例经MRA检查。本组42例患者中，男36例，女6例，最大年龄83岁，最小年龄45岁，平均年龄60.5岁，病变位于右下肢18例，位于左下肢11例；双下肢11例，共51条患肢。胫后动脉或足背动脉搏动波幅低平或呈直线,踝肱指数（ABI）：0～0.66，平均0.34；病史最长20年，最短10余日；全组患者临床表现均有不同程度的下肢缺血症状：临床表现均有下肢发凉、麻木、疼痛；间歇性跛行者37例，间歇性跛行距离为50～200ｍ，有吸烟史34例，有静息痛25例，足部溃疡12例,足趾坏疽3例；合并糖尿病9例，原发性高血压35例，冠心病4例，脑血栓患者6例。
1.2仪器：采用美国GE公司VIVID7型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率：股动脉等下肢动脉5～12MHz，腹腔内髂动脉2～4MHz，取样容积1～2mm，声束与夹角<60°。
1.3检查方法
1.3.1体位：室温下，患者取仰卧位时检测髂动脉、股动脉、股浅动脉、胫前动脉和足背动脉；取俯卧位时检测动脉及胫后动脉，一般自肢体近端向远端逐渐观察，所有患者均进行双侧肢体对比检查；检测时沿着血管走行方向进行纵、横向扫查。
1.3.2检测内容：①二维超声观察血管走行、内膜光滑与否、有无斑块、斑块大小、形态和回声特点；管腔内回声；测量管径、IMT（内中膜厚度）、内径、狭窄百分比、管腔闭塞部位的长度范围。②彩色多普勒检查以观察血管内血流是否通畅、有无充盈缺损，同时检测血流频谱，定量计算血流峰值速度，观察血流频谱形态。③狭窄程度评估：以血管纵轴为标准，测量残余管腔内径，计算内径减少百分比。动脉狭窄程度参照国内文献［5］标准，将动脉狭窄分为：①直径减少1%～49%（轻度狭窄），峰值流速比值<2；②直径减少50%～99%（中度狭窄），峰值流速比值≥2；③闭塞（直径减少100%），彩色和脉冲多普勒无血流信号。
1.4MRA检查：11例患者进行了MRA检查，将超声检测结果与MRA检测结果及术中所见进行对比。
下肢动脉硬化性闭塞症42例,全部病例经CDFI或（和）MRA检查明确诊断，并经手术证实。
2.1彩色多普勒超声显示血管情况：42例中，硬化动脉走行迂曲，腹主动脉下段闭塞3例，腹主动脉分叉处闭塞5例，髂总动脉闭塞18例，髂外动脉闭塞15例，股总动脉8例，股浅动脉闭塞27例，动脉闭塞15例，胫前动脉闭塞5例，胫后动脉闭塞8例，足背动脉闭塞6例。42例中，发现闭塞处最小长度2cm，最大长度16cm,32例显示侧支。42例患者双侧血管按解剖位置分为10组分支（腹主动脉末端、腹主动脉分叉处、髂总动脉、髂外动脉、股总动脉、股浅动脉、动脉、胫后动脉、胫前动脉、足背动脉），共510支，其中不同程度狭窄396支，占77.6%；闭塞血管110支，占21.5%，见表1。表142例ASO在彩超上的病变分段表现（略）
2.2MRA显示血管病变情况：11例患者MRA显示下肢动脉形态学改变见表2。本组显示下肢动脉粥样硬化的征象：①动脉管壁不光滑:管壁不光滑与狭窄程度呈正比；②动脉延长，走行迂曲：以髂总动脉、髂外动脉最明显,轻者呈“圆弧形”,重者呈“弹簧”样；③狭窄、闭塞:病变以双侧、多发性狭窄为主。表211例患者MRA显示病变血管情况（略）
3.1动脉硬化闭塞症的病理机制及临床特点：动脉硬化闭塞症是老年人的常见病，大多发生于40～70岁，男性发病多。其病因尚未完全清楚，但根据研究资料表明，脂质代谢紊乱与其发生发展有密切关系，高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等均为本病的易患因素。其主要病理变化动脉内膜或中层发生的退性变和增生过程,最后导致动脉失去弹性,管壁增厚变硬,管腔狭窄缩小或闭塞［6］。动脉粥样硬化可发生于全身的动脉血管，一般多累及大、中动脉。在肢体动脉中，以下肢动脉受累最多见，股动脉特别是股浅动脉发病率最高，其次是腹主动脉远段、髂动脉及动脉［7］。本组研究中股浅动脉闭塞27例（占64％），髂总动脉闭塞18例（占42.8％），髂外动脉闭塞15例（占35.7％），动脉闭塞15例（占35.7％）；与以上资料基本相符。而胫后动脉、胫前动脉及足背动脉硬化病变较少见，且多发生于糖尿病患者。由于狭窄闭塞病变的进展是缓慢进行的，阻塞远端肢体呈慢性缺血状态，临床多表现为下肢发凉、麻木、疼痛，间歇性跛行，严重者可出现静息痛。此外，随着病变加重，可出现肢端溃疡或坏疽。严重者常因肢体坏疽被迫施行截肢而残废，严重影响患者的生活质量。
3.2动脉转流术：是治疗动脉硬化闭塞症的有效方法之一。在传统治疗方法中，一般采用药物治疗，但对于一些较为严重的患者而言，由于下肢缺血严重，非手术治疗是没有明显疗效的［8］。近年来，动脉旁路转流术、大隐静脉原位转流术、人工血管重建术等越来越多的应用于临床，有效进行了下肢血液循环的重建。延缓了患者动脉硬化的进展，避免或推迟了截肢手术的施行。
在进行转流术时，应具备通畅的动脉流入道和流出道，吻合口应有适当的口径，尽可能远离动脉粥样硬化病灶。这就需要在术前能为临床医生提供详尽而准确的动脉各节段病变程度的资料。本组42例患者中，全部进行手术治疗，其中，腹主－髂（股）动脉转流术8例,髂－股动脉转流术6例,股－股动脉转流术13例,股－动脉转流术15例。有效地改善了患者的远端肢体血液循环，取得了良好的临床疗效。
3.3彩色多普勒超声对动脉硬化闭塞症的诊断：近年来，彩色多普勒超声已经广泛的应用于动脉硬化闭塞症的临床诊断，成为了术前的必须检查项目。下肢动脉硬化性闭塞症的主要声像图表现。
3.3.1二维声像图表现：管壁正常结构消失、僵硬、回声增强，弥漫性动脉内-中膜不规则增厚、毛糙，动脉内壁可见大小不等、形态各异的低－强回声斑块。呈串珠样排列或可聚集成堆，弥漫性内中膜增厚的回声为扁平软斑；局限性低回声向管腔内突出的为脂质软斑；纤维性硬斑为大小不等的强回声；增厚的后方伴有声影即钙化斑块；溃疡性斑块为有血流进入的低回声或无回声；斑块可为偏心性（偏心指数<0.5），反之为向心性斑块。以上斑块均向管腔内凸出，使管腔不规则狭窄或闭塞，这时可测量每一节段最窄处外径、内径、壁厚，了解所检动脉节段的狭窄百分比。在闭塞节段中可仅见排列密集的动脉硬化钙斑回声，管腔内也可见血栓形成，使管腔闭塞，硬化的动脉常走行迂曲。
3.3.2彩色多普勒血流显象：狭窄或闭塞病变常呈节段性，好发于动脉分叉起始部位。闭塞段管腔内无血流信号，不能引出多普勒频谱，是确诊本病的主要依据。
彩色血流显像可见管腔内血流束充盈缺损、变细，可呈细线或窄束样，狭窄处或靠近其下游可呈五彩镶嵌血流信号，严重狭窄处，血流信号可呈点状或串珠样，若为闭塞，则管腔内无血流信号。于闭塞节段的下端可见侧支动脉进入，于闭塞节段的上端可有侧支发出，侧支内血流一般通畅，流速较高。有侧支动脉进入的动脉，其内可见血流信号，闭塞远端血管内仍有彩色血流信号显示。
3.3.3频谱多普勒表现：动脉硬化闭塞症频谱多普勒显示为低阻、低速、单相、充填性动脉频谱，类似内脏动脉频谱［9］。频谱多普勒示受累动脉狭窄处的血流峰值流速加快，频带增宽，舒张期反向波峰速降低或消失，直径减少1%～19％：三相波形；直径减少20%～49％：呈三相或单相波形；直径减少50%～99％，单相波形；闭塞：无彩色血流信号，闭塞动脉远端动脉血流速度明显降低，呈单相波形。狭窄或闭塞远端动脉变为低阻力血流狭窄或闭塞的动脉周围可见侧支循环血管。
3.4MRA动脉硬化闭塞症的诊断：11例均显示病变动脉管腔变窄，走行迂曲，狭窄局部可呈串珠样、虫蚀样等改变。闭塞节段以下不显影。对大、中动脉及侧支显影效果较好，胫前动脉、胫后动脉显象率较低。
4.1对大动脉的评价：彩色多普勒超声其特点是对仪器的分辨能力及操作者的经验水平要求较高，能够较为准确地判定病变的解剖学改变，直接反映血管壁厚、管径、定位狭窄与阻塞部位，判定病变程度，腔内有无血栓，血流充盈情况，多普勒频谱及流速分析，综合分析下肢动脉硬化和狭窄程度。但由于不能整体成像，相比之下，磁共振动脉显像属三维成像，是较新的动脉检测方法，图像可以作任意组合，任意旋转，不仅能够直观地展现动脉全貌，而且也能够看到不同节段的横断面，对下肢股、动脉段显像的准确性较高。因此，在对大动脉及侧支的检查上，MRA较CDFI更具优势。
4.2对远端流出道的评价：随着动脉硬化转流术越来越多的被应用于动脉硬化闭塞的临床治疗，术前对于动脉病变远端流出道情况的了解需求不断增多。
MRA的不足是缓慢血流或复杂血流造成的信号缺失常夸大狭窄程度，且对髂动脉和动脉以下的3条分支动脉显影的准确性较差。且体内有金属潴留物（起搏器、金属支架或假体等）的患者属ＭＲＡ禁忌，对老年人具有一定的限制。
彩色多普勒超声技术的发展使下肢动脉硬化闭塞症的诊断更准确，提供的病变信息更为详细。该项检查对远端较小动脉，尤其是胫前动脉、胫后动脉、足背动脉的显示率高。能够准确显示动脉闭塞节段远端流出道的血流的状态及有无侧支，为临床提供参考依据。重度狭窄时，由于血流速度低,远端动脉搏动触及困难，应用彩色多普勒超声能够较为准确地提供各个节段的内径、管径、及血流通畅情况，为临床医生术前提供有效血管管径，以选择最佳的转流术方案，确定切口部位，减少患者痛苦，减轻患者负担。彩色多普勒超声简便易行，可重复检查，在血管的病理改变及动态血流的观察、参数测定方面都优于其他相关检查。
【参考文献】 ［1］OurielK.Peripheralarterialdisease［J］.Lancet,2001，358（9289）:1257. ［2］段志泉，张强.实用血管外科学［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：400～439. ［3］李金生，门永忠.彩色多普勒超声对下肢动脉硬化闭塞症的诊断价值［J］.中国误诊学杂志，2004，4（11）：1822. ［4］黄新天,陆民,蒋米尔,等.下肢动脉粥样硬化闭塞症的外科治疗现况与进展［Ｊ］.中国现代普通外科进展,1998,1:13. ［5］周永昌,郭万学.超声医学［M］.第4版.北京:科学技术文献出版社,2003：826. ［6］周永昌,郭万学.超声医学［M］.第3版.北京:科学技术文献出版社,1997：715～745. ［7］任卫东，唐力.血管超声诊断基础与临床［M］.北京：人民军医出版社，2005：175. ［8］OzcelikC.Disappointing,resultsofstagedarterovenousreversalinseverlyischemicextremity［J］.JVascSurg,1998,32（3）:55. ［9］刘明辉,云正芬.彩色多普勒超声诊断急性下肢动脉栓塞［J］.临床超声医学杂志,2002,4（4）:333.
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