内科学

诊断学教师教案第一篇常见症状及问诊第二篇体检诊断第三篇诊断方法与病例编写第四篇器械检查第五篇实验诊断[课题]绪论
[教学目与要求]阐述诊断学概念、主要内容和建立正确诊断思维和学习方法
[课型]理论课
[学时]1/2学时
[教学方法]课堂讲授
[教学重点难点]诊断学基本内容、概念为本课重点
[教具]自制多媒体课件
[教学进程]一、诊断学概念、地位
（一）概念：诊断学（diagnostics）是运用医学基本知识、基本理论和基本技能对疾病进行诊断一门学科，是通过问诊、体格检查和必要实验市检查来揭示患者临床表现，通过综合、分析、推理提出患者诊断。
（二）地位：诊断学是基础医学和临床医学桥梁课，是临床各学科基础课。诊断学所涉及内容和方法将应用到临床各学科医疗实践中。
二、诊断学主要内容：
（一）问诊（inquiry）即病史采集（historytaking）：即通过医生和患者进行提问和回答了解疾病发生、发展过程。一些疾病，通过问诊即可的出初步诊断，即症状诊断。
症状（symptom）即患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受，如胃酸、胃胀、胃痛、恶心、呕吐、头昏、心悸等。症状往往出现在疾病早期，通过问诊可获的症状，作出初步诊断。
体征（sign）是患者体表或内部结构发生可察觉改变，如：皮疹、脸色苍白、皮肤黄染可以在患者体表发现，而肝脾肿大、心脏杂音可通过体格检查发现。一般来讲，体征对诊断的建立更重要。
（二）体格检查（physicalexamination）是医生用自己感官和辅助工具对患者进行检查，找出机体正常和异常征象检查方法。
（三）实验室检查（laboratoryexamination）
（四）辅助检查（assistantexamination）
三、学习诊断要领
四、建立和完善正确的诊断思维
五、学习诊断学的要求第一篇常见症状及问诊
[课题]问诊
[教学目与要求]充分认识问诊重要性，掌握问诊的主要内容与方法
[课型]理论课
[学时]1学时
[教学方法]课堂讲授
[教具]自制多媒体课件
[教学重点与难点]教学重点：问诊主要内容
教学难点：问诊方法
[教学进程]一、问诊的重要性
（一）是诊断疾病的第一步，相当一部分疾病诊断通过问诊即可确定。特别是一些疾病的早期，通过问诊早期诊断，如上感。
（二）史采集不全、不准确、、可造成误诊和漏诊。
（三）问诊还可沟通医患关系。
二、问诊的方法和技巧
（一）从礼节性交谈开始
（二）问诊一般先主述，再有顺序的提问
（三）避免暗示性提问和逼问
（四）避免重复提问
（五）避免医学术语
（六）及时核实不确切、有疑问的情况。
三、问诊的内容
（一）一般项目
（二）主诉：患者就诊最主要的原因及持续时间。
书写主诉时要注意：1、简明扼要2、按时间先后顺序记录3、主诉要有意向性或特征性。4、主诉一般不用诊断、使用症状体征，要使用医学术语。
（三）现病史：病史的主体，记录疾病的发生、发展、演变的全过程。
现病史的内容包括：
1、起病情况及患病时间
2、病因和诱因
3、主要症状和特点
4、病情的发展和演变
5、伴随症状
6、诊治经过
7、患者的一般情况
（四）既往史：指既往的健康情况和曾经患过的疾病及外伤手术。预防接种、过敏史。注意既往史指现病史发病之前的情况，不应将既往史的病史写入现病史。
（五）系统回顾
（六）个人史
1、社会经历
2、职业及工作条件
3、习惯及嗜好
4、冶游史
（七）婚姻史：包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等
（八）月经生育史:月经初潮年龄，月经周期、经期天数、有无痛经、白带，末次月经日期、闭经年龄等。
（九）家族史：指双亲、兄弟、姐妹、子女的健康情况。常见症状
[课题]发热（Fever）
[教学目与要求]掌握发热原因、正常值及临床意义。
[课型]理论课
[学时]　1学时
[教学方法]　课堂讲授
[教学重点难点]讲授发热的原因及临床表现。
[教具]自制多媒体课
[教学进程]
一、发热概述
正常人的体温由大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢所控制，通过神经、体液因素调节产热和散过程，保持产热和散热的动态平衡，从而使正常人体有着相对恒定的体温。
（一）正常体温及其生理波动
正常人体温一般为36℃~37℃左右，生理波动：
24h内下午较早晨稍高，剧烈运动、劳动、进餐、情绪激动等体温略升高，但波动范围<1℃；妇女月经前、妊娠期体温略于正常。
（二）发热：是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热（fever）。
二、发热机制
（一）致热原性发热：包括外源性和内源性两大类
外源性：
内源性：
（二）非致热原性发热：⑴体温调节中枢受损；⑵产热过多；⑶散热减少。
三、病因与分类临床上大致将发热原因区分为感染性与非感染性两大类。
（一）感染性发热
各种病原体：病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等感染。
（二）非感染性发热
1、无菌性坏死物质的吸收：
2、抗原-抗体反应：
3、内分泌与代谢障碍：
4、皮肤散热减少：
5、体温调节中枢功能失常：
6、自主神经功能失调：
四、临床表现
（一）临床分度：按发热高低划分：
低热：37.3℃~38℃
中等度热：38.1℃~39℃
高热：39.1℃~41℃
超高热：41℃以上
（二）发热临床过程及特点：发热具有三个阶段：
1、体温上升期：
体温上升方式：
（1）骤升型：如大叶性肺炎，败血症疟疾，肾盂肾炎等。
（2）缓升型：如伤寒、结核病等。
2、高热期：
体温达高峰，皮肤潮红、灼热，呼吸加快、加深，出汗。
3、体温下降期：
体温下降方式：
（1）骤降：如疟疾，大叶性肺炎，急性肾孟肾炎等。
（2）渐降：如伤寒，风湿热等。
五、热型及临床意义
热型：指不同时间测量的体温，记录在体温单所上形成不同形状的体温曲线。
（一）稽留热：常见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。
（二）弛张热：常见于败血症、风湿热、重度结核、化脓性疾患等。
（三）间歇热：常见于疟疾，急性肾孟肾炎等。
（四）回归热：常见于回归热，何杰金病、周期热等。
（五）波状热：常见于布鲁菌病。
（六）不规则热：常见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎等。
六、发热伴随症状
（一）寒战：
（二）结膜充血：
（三）单纯疱疹：
（四）出血：
（五）淋巴结肿大：
（六）肝脾肿大：
（七）关节肿痛：
（八）皮疹：
（九）昏迷：
七、问诊要点：
（一）起病时间、季节、急缓、病程、程度、诱因等
（二）伴随症状
（三）患病来一般情况
（四）诊疗经过
（五）传染病接触史、流行病史、外伤及手术史等。
[思考题]
1、发热的常见原因有哪些？
2、常见的热型有哪几种，主要见于哪些疾病？胸痛（ChestPain）
[课题]胸痛（ChestPain）
[教学目的与要求]熟悉胸痛的原因及临床表现。
[课型]　理论课
[学时]1学时
[教学方法]　课堂讲授
[教学重点、难点]重点讲授胸痛的病因及临床特点。
[教具]自制多媒体课件
[教学进程]
胸痛是由胸部疾病（包括胸壁疾病）所引起，但胸痛剧烈程度不一定与疾病轻重相平行。
一、胸痛的原因：
（一）胸壁疾病：
（二）心血管疾病：
（三）呼吸系统疾病：
（四）纵隔疾病：
（五）其他：
二、临床表现：
（一）发病年龄
（二）胸痛的部位：
（三）胸痛的性质
（四）疼痛持续时间：
（五）影响胸痛的因素：
三、胸痛的伴随症状：
（一）伴咳嗽、咳痰和/或发热：
（二）伴咯血：
（三）伴呼吸困难:
（四）伴苍白、大汗、血压下降或休克等：
（五）伴咽困难
四、问诊要点：
（一）一般资料：
（二）胸痛表现：
（三）伴随症状：
[思考题]
胸痛的常见原因？心悸（palpiation）
[课题]心悸（palpiation）
[教学目的与要求]熟悉心悸的原因及临床表现。
[课型]　理论课
[学时]1学时
[教学方法]　课堂讲授
[教学重点、难点]重点讲授心悸的病因及临床特点。
[教具]自制多媒体课件
[教学进程]心脏活动失常（过快,过慢,不齐）引起心搏量变化，自觉心跳或心慌伴心前区不适称心悸.
一、病因
（一）生理性:
1、交感N兴奋性↑:烟酒、浓茶、咖啡、激动运动、药物、疲劳
2、迷走N张力↑:运动性心动过缓,过渡忧虑,静气功.
（二）病理性:
1、心性:各种心律失常及心脏病（快速性及缓慢性心律失常,先天性及获得性心脏病）.
2、心外:甲亢发热,贫血失血,缺氧低血压,电解质紊乱,代谢性疾病.
二、诊断步骤
（一）问诊:了解有关病因的病史+心悸发作的特点（诱因,伴随症状,诊疗经过等）;
（二）查体:主要是心肺体征，贫血，甲状腺肿大。
（三）实验室及器械检查:内科三大常规（血,粪,尿）,ECG,X光,UCG以及有关病因的相应检查（如吸碘试验等）.咳嗽与咯痰
[课题]咳嗽与咯痰
[教学目的与要求]掌握咳嗽与咯痰的病因、发生机制及临床表现。掌握的问诊要点。
[课型]理论课
[学时]2学时
[教学方法]课堂讲授
[教学重点难点]重点：咳嗽与咯痰的临床表现及意义；
难点：咳嗽与咯痰的问诊要点。
[教具]自制多媒体课件。
[教学进程]
一、嗽与咳痰的发生机制：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。咳痰是一种病态现象。
二、嗽与咳痰的病因
（一）呼吸道疾病：咽喉炎、喉结核、喉癌、气管-支气管炎
支扩、支气管哮喘等。
（二）胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性或外伤性气胸
胸腔穿刺等。
（三）心血管疾病：二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭，或因右心及体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，可出现咳嗽。
（四）中枢神经因素：脑炎、脑膜炎。
三、与咳痰的临床表现
咳嗽的性质：咳嗽无痰或痰量甚少，称干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核等。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等。
（一）咳嗽的时间及规律：突然出现的发作性咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物。长期慢性咳嗽，多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核等。此外，慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿等，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咳痰。左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显。
（二）咳嗽的音色：⑴咳嗽声音嘶哑，多见于声带炎、喉炎、喉癌和喉返神经麻痹等；⑵金属音调咳嗽，见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、结节病压迫气管等；⑶阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽），见于百日咳，会厌、喉部疾患和气管受压；⑷咳嗽声音低微或无声，见于极度衰弱或声带麻痹患者。
（三）痰的性质与痰量：痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、血性等。支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关，痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑。脓痰有恶臭气味者提示有厌氧菌感染。黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染；痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出，提示有白色念珠菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病（包虫病）。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰，还应考虑弥慢性肺泡癌的可能。
四、咳嗽与咳痰的伴随症状
（一）嗽伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等；
（二）咳嗽伴胸痛：多见于各种肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺梗塞和自发性气胸等；
（三）咳嗽伴呼吸困难：见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、大量胸腔积液、肺水肿、气管与支气管异物等；
（四）咳嗽伴咯血：见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等；
（五）咳嗽伴大量脓痰：见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘等；
（六）咳嗽伴哮鸣音：见于支气管哮喘、慢性支气管炎喘息型、心源性哮喘、气管与支气管异物；也可见于支气管肺癌引起气管与大支气管不完全阻塞，此时，喘鸣音为局限性分布呈吸气性。
（七）咳嗽伴杵状指（趾）：主要见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。
五、咳嗽与咳痰的问诊要点
（一）发病性别与年龄：儿童主要考虑异物吸入或支气管淋巴结肿大；长期咳嗽青壮年首先考虑肺结核、支扩，老年则需考虑慢支、肺癌等。
（二）咳嗽的程度与音色：咳嗽程度是重是轻，是单声咳还是连续性、发作性剧咳，咳嗽的音调高低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重，是否伴有气喘、胸痛和发热。
（三）咳嗽的伴随症状：否伴有咳痰、痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰量多时，将痰收集静置后是否有分层现象等。咯血
[课题]咯血
[教学目的与要求]结合典型病历示教，用理论联系实际的教学方法，对咯血进行讨论和分析。
[课型]理论课
[学时]1学时
[教学方法]课堂讲授
[教学重点难点]
重点：咯血与呕血的鉴别，咯血的临床表现及意义；
难点：咯血的问诊要点。
[教具]自制多媒体课件。
[教学进度]一、咯血的定义，咯血与呕血的鉴别：
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。咯血与呕血的鉴别
咯血呕血
病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂肺脓肿、肺癌、心脏病等出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下、否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰二、咯血的病因与发生机制
（一）支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤等。出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。
（二）肺部疾病：常见的肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见的有肺淤血、肺梗塞、肺出血肾炎综合征等。在我国，咯血的主要原因，首推肺结核。其出血机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉痰破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命。
（三）血管疾病：较常见的是二尖瓣狭窄。发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。
（四）其他：血液病（如血小板减少性紫癜、血友病等），急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等），风湿性疾病（如Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。
一、咯血的临床表现
（一）年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期大量吸咽史（纸咽20支/日×20年以下）者，要高度警惕支气管肺癌。
（二）咯血量：大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症，支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。
（三）颜色与性状：肺结核、支气管扩张症咯血颜色鲜红；铁锈色血痰主要见于肺炎菌大叶性肺炎和肺泡出血；砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄咯血一般为暗红色，左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰。
二、咯血的伴随症状
（一）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿；
（二）咯血伴胸痛：见于肺结核、肺梗塞、支气管肺癌等；
（三）咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎；
（四）咯血伴脓痰：见于支扩、肺脓肿、肺结核空洞等；
（五）咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病；
（六）咯血伴杵状指（趾）：见于支扩、肺脓肿、支气管肺癌。
（七）咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。
三、咯血的问诊要点
（一）确定是否咯血：注意问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及出血中有无混和物。
（二）发病年龄及咯血性状:青壮年大咯血需考虑肺结核、支扩，老年痰中带血需考虑支气管肺癌。
（三）伴随症状：伴发热、胸痛需考虑肺炎、肺结核，伴呛咳、杵状指需考虑支气管肺癌。
（四）个人史：注意有无结核接触史。
学时分配：
1、咯血的定义，咯血与呕血的鉴别（8分钟）；
2、咯血的病因与发生机制（8分钟）；
3、咯血的临床表现（10分钟）；
4、咯血的伴随症状（6分钟）；
5、咯血的问诊要点（8分钟）。呼吸困难
[课题]呼吸困难
[教学目的与要求]掌握呼吸困难的病因、发生机制及临床表现。掌握呼吸困难的问诊要点。
[课型]理论课
[学时]2学时
[教学方法]课堂讲授
[教学重点难点]
重点：呼吸困难的发生机制及临床表现；
难点：呼吸困难的问诊要点。
[教具]自制多媒体课件。
[教学进程]一、吸困难的病因
（一）呼吸系统疾病：1、气道阻塞：慢性阻塞性肺疾病及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或阻塞；2、肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺水肿、弥漫性肺间质纤维化、细支气管肺泡癌等；3、胸廓、胸膜腔疾患：如严重胸廓脊柱畸形、气胸、胸腔积液和胸廓外伤等；4、神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力，药物导致呼吸肌麻痹。5、膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤。
（二）循环系统疾病：各种原因所致心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞等。
（三）中毒：如吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒和急性一氧化碳中毒等。
（四）神经精神疾病：如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功能障碍；精神因素所致呼吸困难，如癔症等。
（五）血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。
一、呼吸困难的发生机制及临床表现
（一）肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。临床上分为三种类型：
1、吸气性呼吸困难：特点是吸气费力、困难，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”。见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
2、呼气性呼吸困难：特点是呼气费力，呼吸时间明显延长而缓慢。这主要是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞（痉挛或炎症）所致。常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎等。
3、混合性呼吸困难：特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅。主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于重症肺结核、肺不张、大块肺栓塞、大量胸腔积液、气胸等。
（二）心源性呼吸困难：主要由左心和（或）右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。
左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其机制为：1、肺淤血，使气体弥散功能降低；2、肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；3肺泡弹性减退，使肺活量减少；4、肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。
急性左心衰竭时，常出现夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘”，常见于高血压病、冠心病。
右心衰竭时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致。其发生机制为：①右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢；②血氧含量减少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢；③淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限，肺受压气体交换面积减少。主要见于慢性肺心病。渗出性或缩窄性心包炎，无右心衰竭，其发生呼吸困难的主要机制是由于大量心包渗液致心包压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄，使心脏舒张受累，引起体循环静脉淤血所致。
（三）中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋强烈刺激呼吸中枢，出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。
某些药物和化学物质如吗啡类、有机磷杀虫药中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸变缓慢、变浅，且常有呼吸节律异常如Cheyne-Stokes呼吸或Biots呼吸。
某些毒物可作用于血红蛋白，如一氧化碳中毒时，CO与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白；亚硝酸盐和苯胺类中毒，该二药使血红蛋白转变为高铁血红蛋白，失去携氧功能致组织缺氧。氰化物和含氰化物较多之苦杏仁、木薯中毒时，氰离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影细胞的呼吸作用，导致组织缺氧均可引起呼吸困难，严重时可引起脑水肿抑制呼吸中枢。
（四）神经精神性呼吸困难：重症颅脑疾患如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎等，呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变慢变深，并常伴呼吸节律的异常，如呼吸遏制（吸气突然终止）、双吸气（抽泣样呼吸）等。癔症患者由于精神或心理因素的影响可有呼吸困难发作，并常因通气过度而发呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，严重时可有意识障碍。
（五）血液性呼吸困难：重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症等，因红细胞携氧减少，血氧含量降低，致呼吸加速，同时心率加快。
二、呼吸困难的伴随症状
（一）发作性呼吸困难伴哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等
（二）呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿等；
（三）呼吸困难一侧胸痛：见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸；
（四）呼吸困难伴意识障碍：见于脑出血、脑膜炎、肺性脑病、急性中毒等；
（五）呼吸困难伴咳嗽、咳痰：见于慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染等；伴大量浆液性泡沫样痰，见于有机磷杀虫药中毒。
三、呼吸困难的问诊要点
（一）呼吸困难发生的诱因：有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因。
（二）呼吸困难发生的快与慢：是突发性、还是渐进性。
（三）呼吸困难与活动、体位的关系。
（四）呼吸困难的伴随症状：有无发热、胸痛、咳痰等。
[学时分配]
1、呼吸困难的定义、病因（15分钟）；
2、呼吸困难的发生机制、临床表现（45分钟）；
3、呼吸困难的伴随症状（12分钟）；
4、呼吸困难的问诊要点（8分钟）腹痛、呕血、黄疸
[课题]腹痛、呕血、黄疸
[教学目的与要求]
1．掌握腹痛、呕血、黄疸的主要临床表现
2．熟悉其主要病因、发病机理及临床意义
[课型]理论课
[学时]4学时
[教学方法]课堂讲授
课堂讲授后，教师结合典型病例示教，并写出相应症状的病史及体格检查记录
[教学重点难点]腹痛体征，呕血、黄疸的病史
[教具]自制多媒体课件
[教学进程]腹痛
腹痛是常见的一组临床症状。可为急性或慢性，病变性质可为器质性也可是功能性；多数腹痛由腹部疾病引起，也可由腹外疾病引起；由于原因复杂，诊断常需要详细病史与全面的检查，有时还需要借助剖腹探查才能确诊。从临床实际出发，将急性腹痛与慢性腹痛分别阐述。
一、病因
（一）急性腹痛：
急性腹痛具有起病急、病情重、变化多、进展快的临床特点，许多内、外、妇、儿科疾病均可引起急性腹痛，其中属于外科范围者临床上习惯称为“急腹症”。常见病因有：
?腹腔内器官急性炎症：包括急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性小肠炎、急性胆囊炎等。
?空腔脏器阻塞：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。
?脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转，肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂。
?腹膜炎症：多由肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
?腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层动脉瘤和门静脉血栓形成。
?腹壁疾病：外伤、脓肿、带状疱疹。
?胸腔疾病：下叶大叶性肺炎、胸膜炎，心绞痛、食管裂孔疝。
?全身性疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病。
（二）慢性腹痛
?腹腔脏器的慢性炎症：反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染，慢性胰腺炎，结核性腹膜炎，溃疡性结肠炎，Crohn病等。
?空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛或运动障碍。
?消化性溃疡：
?腹腔脏器慢性扭转或梗阻：慢性胃肠扭转，十二脂肠壅滞，慢性假性肠梗阻。
?脏器包膜的牵张：肝炎、肝淤血、肝脓肿、肝癌。
?中毒与代谢障碍：
?肿瘤压迫及侵润：
?胃肠神经功能紊乱：
二、发病机制
?（一）内脏性疼痛：
内脏的冲动由植物神经传导（主要是交感神经）。当腹腔内某一器官受到刺激，信号经交感通路传入脊髓，其特点为：疼痛部位不很确切，如膈边缘、胆囊、肝包膜、胃、十二指肠及胰腺等均通过腹腔神经丛经内脏大神经到胸髓5—9，因此均表现为上腹痛。
1、躯体神经痛：
来自腹壁的皮肤、肌肉、壁层腹膜的冲动，由躯体神经的感觉纤维传递。具有感觉敏锐、传导快、定位准确的特点，是种锐痛的感觉。如急性腹膜炎（具有定位明确、持续锐痛，因腹部加压、咳嗽、喷嚏、以及改变体位等而加重；查体可有腹肌紧张、压痛、反跳痛等所谓腹膜炎三联症）。
2、牵涉痛：
多为腹内脏起引的疼痛。如急性兰尾炎早期痛在上腹部。经过一段时间后转移至右下腹痛。特点为：剧痛、定位明确、局部肌紧张、压痛及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期痛为内脏性疼痛；当持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓的躯体传入纤维而出现牵涉痛；炎症进一步发展波及腹膜壁层则出现躯体性疼痛。
三、临床表现
（一）腹痛部位：
绝大部分病人疼痛部位就是病变部位所在。上腹痛要考虑胃、十二指肠、肝、胆、胰及胸腔疾病；小肠疾病多痛在脐周；结肠疾病多痛在下腹部；代谢障碍、急性出血坏死性肠炎及腹型过敏性紫癜所致者多为广泛不定位之腹痛等。
（二）疼痛性质和程度：
如上腹隐痛、钝痛、灼痛者多为消化性溃疡，在这基础上突然剧痛伴撕裂感者多考虑消化性溃疡伴穿孔；上腹持续性疼痛伴进行性加剧者多提示急性胰腺炎可能；上腹钻顶样痛为胆道蛔虫的特点；结石性绞痛病人往往表现为锐痛；局部加压，改变体位。咳嗽喷嚏均可加重病情，腹肌紧张、压痛、反跳痛等。
（三）诱发因素：
胆囊炎、胆石症及急性胰腺炎均可为暴饮暴食、油腻饮食及酗酒而诱发；腹部受暴力后剧痛并有休克者多提示肝、脾破裂之可能。
?发作时间和体位的关系：
餐后上腹痛多考虑胆、胰、肾部等疾患；慢性、周期性、节律性上腹痛者提示消化性溃疡；上腹痛于仰卧时加重，侧卧减轻与胰腺疾患有关。
四、伴随症状
腹痛伴有发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染，胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关，急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎，腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛和休克应特别警惕；伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。呕血
一、概述:
呕血是指上消化道（包括食管、胃、十二指肠以及胃肠吻合术后的空肠）急性出血所致。可见于消化系统和其他某些全身性疾病；呕出血液的颜色主要取决于出血量的多少，以及血液在胃内停留时间的长短；典型柏油样便来自上消化道出血；确立上消化道出血之前，必须排除以下干扰因素：食物、药物（铁剂）之干扰；来自口腔、咽喉以及下呼吸道出血被吞咽后再呕吐者。
二、病因
（一）食管疾病：食管静脉曲张破裂；各类食管炎，食管癌，食管异物，食管贲门粘膜撕裂，食管裂孔疝。
（二）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡，急性胃粘膜病变，胃癌，胃粘膜脱垂。
（三）肝、胆、胰疾病：如肝癌，肝脓肿；肝动脉破裂；胆道炎症，结石，肿瘤出血等；胰腺炎症，肿瘤。
（四）血液系统疾病：各类出血性疾病，白血病，再生障碍性贫血，均可引起消化道出血。这类疾病除了表现为消化道出血外，往往伴有全身皮肤粘膜出血倾向以及血液学改变等。
（五）泌尿系统疾病：尿毒症：由于血中代谢产物的潴留，如胍类物质对神经系统的作用，同时尿素氮从消化道排出增多，经细菌或肠道水解酶的作用产生碳酸铵和氨，刺激胃肠粘膜造成出血。
（六）传染病：爆发性肝炎、钩端螺旋体病、流行性出血热、出血性麻疹等均可引起上消化道出血。
综上所述，上消化道出血最常见病因为：消化性溃疡、急性胃粘
膜病变、静脉曲张破裂出血。
三、临床表现
（一）呕血与黑便：
一次性上消化道出血以后是否发生呕血主要取决于出血量，相同量的情况下，部位越高越容易发生呕血；但凡有呕血，就一定表现有黑便，量小只产生黑便而不发生呕血。
（二）急性失血性贫血：
一次出血量达血容量的20%以上时，可有头昏、眼花、耳鸣、出汗等失血性贫血的表现。
（三）急性周围循环衰竭：
出血量达血容量的30%以上时，可有大汗淋漓、血压下降、呼吸急促、四肢厥冷甚或一过性脑供血不足的表现。
（四）发热：
（五）肠源性氮质血症：
上消化道大量出血后，血红蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中氮质升高，称为肠源性氮质血症。
（六）实验室检查：血红蛋白、红血球压积改变。
四、伴随症状
（一）肝脾肿大：
脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，出现肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。
（二）上腹痛：
中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定的周期性与节律性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。
（三）黄疸：
黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起。黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。
（四）皮肤粘膜出血：
常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。
（五）其他：
近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤带呕血者、应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂伤。
?头昏、黑朦、口渴、冷汗：
提示血容量不足，早期伴随体位变动（如由卧位变坐、立位时）而发生。腹鸣、黑便或便血伴随，提示活动性出血。
五、问诊要点
是否有真性呕血；有无诱因（如饮食不当、饮酒、服用特殊药）；问清呕血的颜色帮助推测出血的部位和速度；出血量；既往史。黄疸
一、定义：黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍致血液中胆红素浓度增高，并渗入组织，将巩膜、粘膜和皮肤染成黄色，称为黄疸；如只有血清胆红素浓度增高超过正常，而临床上没有出现皮肤粘膜的改变称为隐性黄疸。
二、胆红素的来源：
正常生理情况下血清胆红素80~85%来自衰老的和被破坏的红细胞，另外15%~~20%来自非红细胞生成系统（肌红蛋白、细胞色素酶、过氧化氢酶、过氧化物酶以及由骨髓少量原位溶血而来），即所谓旁路胆红素。
三、胆红素的代谢
?摄取：
?结合：
?排泄：
（一）黄疸分类
?1、按病因分类：溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤滞性黄疸；先天性黄疸。
?2、按胆红素性质分类：结合胆红素增高性黄疸；非结合胆红素增高性黄疸。
?3、按解剖部位分类：肝前性黄疸；肝性黄疸；肝后性黄疸。
（二）病因、发生机制、临床表现及实验室检查溶血性黄疸：
一、病因：
?先天性：如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症。
?后天获得性：自身免疫性贫血、新生儿溶血、不合血型输血、蚕豆病、阵睡。
?其他：中毒、感染。
二、机制：
大量红细胞破坏，形成大量非结合性胆红素，超过肝脏代谢胆红素的代偿能力时，非结合性胆红素在血液中潴留增加。由于溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用,削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能而加重黄疸
三、临床表现：
（一）黄疸:一般黄疸为轻度,呈柠檬色.
（二）急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛，血红蛋白尿，严重时可以发生急性肾功能不全。
（三）慢性溶血：多为先天性，除伴有贫血外尚有脾肿大。四、实验室检查：
?血清间接胆红素增加，
?直接胆红素正常；
?尿胆原增加；
?粪胆原增加；
?血红蛋白尿；
?网织红血球增加，骨髓造血功能旺盛；肝细胞性黄疸
一、病因：
病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。
二、发病机制：
由于受损肝细胞处理胆红素的能力减弱，致正常代谢所产生的间接胆红素不能全部转化为直接胆红素，引起血中间接胆红素增加；未受损或病变较轻的肝细胞仍能将间接胆红素转化为直接胆红素而排入毛细胆管，这些直接胆红素可通过坏死肝细胞周围血窦间隙反流入血循环，或因肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成，胆汁排泄通路受阻，使较多胆红素反流入血，引起血中直接胆红素增加。
三、临床表现：
（一）黄疸成金黄色；
（二）疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。
四、实验室检查：
（一）血中直接胆红素增加；
（二）血中间接胆红素增加；
（三）尿中尿胆元增加；
（四）肝功能异常。胆汁淤滞性黄疸
一、病因：肝内：炎症、结石、蛔虫、肿瘤。
肝外：
机制：由于胆道阻塞，致近端胆管压力增高，近端胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。
二、临床表现：
黄疸特点，呈黄绿或者黄褐色；
原发疾病的表现；皮肤瘙痒及心动过速。
三、实验室检查：
?血中直接胆红素增加；
?尿胆元减少或者缺如；
?血清碱性磷酸酶及胆固醇增加；
?影像学检查阳性发现。先天性非溶血性黄疸
系指肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄由先天性酶缺陷所致的黄疸。大多数发生于儿童及青少年，有家族史，除极少数外，多数健康状况良好。
?Gilbert综合征：因肝细胞摄取游离胆红素障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足所致，导致血清中非结合胆红素增加形成黄疸。
?Dubin-Johnson综合征：因肝细胞对结合胆红素排泄障碍导致血清中结合蛋白增高形成的黄疸。
?Rotor综合征：因肝细胞对胆红素摄取及结合过程均有前天性缺陷导致血中结合胆红素均增高而形成的黄疸。
?Crigle-Najiar综合征：因肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶而不能形成结合胆红素，导致血中间接胆红增加形成黄疸。可以分为完全缺乏型和部分缺乏型，完全缺乏型可并发核黄疸，预后差；部分缺乏型预后较好。三种黄疸实验室检查的鉴别
一、伴随症状
（一）黄疸伴发热：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。
（二）黄疸伴上腹剧烈疼痛：见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症；右上腹剧痛、寒战高热，黄疸为夏科（Charcot）三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。
（三）黄疸伴肝肿大：若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肿大不明显而质地较硬边缘不整，表面有小结节感者见于肝硬化。
（四）黄疸伴胆囊肿大：提示胆总管有梗阻、常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。
（五）黄疸伴脾肿大：可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。
（六）黄疸同时有腹水：于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。
学时分配：
1．腹痛病因、发病机理（5分钟）
2．腹痛临床表现及伴随症状（15分钟）
3．呕血的病因（5分钟）
4．呕血的临床表现及伴随症状（15分钟）
5．黄疸的概述及胆红素代谢（10分钟）
6．三种类型黄疸的病因、临床表现及实验室检查（30分钟）