5．3 皮肤斑贴试验和吸入激发试验
Chittasobhaktra等报道1例接触TCE发生肝炎和泛发性皮炎的女性患者对50％TCE溶液斑试呈阳性反应［2］。Nakayama对1例接触TCE2周后发生剥脱性皮炎的男性患者，于痊愈出院4个月后，以TCE及其代谢产物斑试，结果对10％与25％TCE的橄榄油液呈1＋反应（有浸润），对0.005％、0.05％与5％三氯乙醇水溶液呈2＋反应，对5％三氯乙酸呈阴性反应；同期10例对照均呈阴性反应［3］。Conde-salazer等对1例接触TCE的角层下脓疱和红斑损害的患者除以5％TCE斑试获阳性反应外，以TCE作吸入和经皮激发试验都引起皮损复发［25］。但Phoon等报道的1例接触TCE 5周发生的重症多形红斑于病后6个月以5％TCE斑试则呈阴性反应［5］。以上提示经皮肤斑贴和经呼吸道吸入试验有助于本组疾患的病因诊断。至于执行斑试的时间一般认为以皮疹消退后数周为宜，有时阳性反应可能迟至愈后数月才出现［26］。鉴于这两种试验有诱发或加剧该病的可能，在操作过程中必须密切观察病情变化，以便及时采取措施。
5．4 皮肤组织病理学
Bauer等认为TCE引起的皮肤组织病理学改变是非特异性的，在剥脱性皮炎真皮血管周围有单核细胞浸润，在真皮血管附近可见到一些多形核白细胞，提示皮肤血管炎可能［6］。饶汉珍报道的1例甲胺磷中毒性表皮坏死松解症皮肤活检显示表皮坏死，与真皮完全分离，形成水疱。真皮乳突呈彩球状向疱内突出。真皮内血管扩张充血，其周围有炎症细胞浸润，符合中毒性表皮坏死松解症［16］。Phoon报道的1例TCE所致重症多形红斑皮损活检显示海绵形成伴基底膜损伤，血管周围单核细胞浸润，真皮上部明显水肿，形成多形红斑变化［5］。皮损活检有助于鉴别临床类型，也可在一定程度上揭示与探讨发病机制。
6 发病机制的探讨
由职业性化学物所致本组疾患的发病机制尚未完全明了。例如TCE作为脱脂剂可使接触部位皮肤产生红斑、干燥、脱屑，甚至皲裂［6，23］；接触其浓的蒸气或经衣服、鞋子反复接触可引起大疱、化学灼伤［23］，表明TCE对皮肤具原发刺激作用。但对TCE的致敏作用认识相对较迟、较少，有机磷等化学物也不例外。综合前述病例报道，本组疾患有如下几个共同点：（1）有明确的某些化学物的职业接触史，但接触时间多数不长，短者仅数小时至数天，长者也仅3～5周。（2）致病环境浓度差异很大，浓度不高也可致病。（3）自接触至发病有一定潜伏期。（4）病情与接触剂量无明显关系。（5）以可疑致病物及（或）其代谢产物斑试可获阳性反应。（6）经皮接触或吸入激发试验可能使皮损复发。（7）外周血嗜酸性粒细胞、E花环形成率及淋巴细胞转化率可增高。（8）中大剂量糖皮质激素治疗有效。（9）该化学物接触人群或同工种人员发病率低。有鉴于此，大多数认为其发病机制是一种过敏反应、迟发过敏反应［6，7～10，16］。Phoon等也认为尽管他们报道的1例在愈后6个月以TCE斑试得阴性反应，也不能排除超敏反应的可能性［5］。E花环形成率及淋巴细胞转化率增高提示本组疾患细胞免疫水平增强。
7 诊断与鉴别诊断
7．1 诊断要点
（1）有TCE、农药、荒酸二甲酯及丙烯腈等化学物的职业接触史。（2）呈剥脱性皮炎、重症多形红斑、大疱性表皮坏死松解症或多形红斑等多种类似药疹的临床表现。（3）病情严重程度与接触剂量无关。（4）再接触再发。（5）嗜酸性粒细胞、E花环形成率和淋巴细胞转化率可能增高。（6）接触TCE者血清三氯乙醇及尿三氯乙酸可能阳性。（7）以适当浓度的可疑化学物作皮肤斑贴试验可能阳性。（8）皮肤病理组织学检查有助皮损分型。（9）参考作业环境资料、有关化学物毒性资料与相关信息，以及同工种或其他接触人群发病资料。（10）必须排除药疹等类似疾患。
7．2 鉴别诊断
本组疾患需与药疹、猩红热、内脏恶性疾病的皮肤表现、中毒性红斑及毛发红糠疹等疾病鉴别。由于临床表现相似，本组疾患特别应注意与药疹鉴别，发病前的职业接触史以及病情演变与职业接触间的密切关系是鉴别要点。
7．3 可选用的体外细胞免疫诊断方法
职业病的诊断要点之一是必须确定病因。作为体内试验的皮肤斑贴试验和吸入激发试验有时有一定危害性，可否藉助在药疹中应用的特异性淋巴细胞转化试验和／或特异性白细胞移动抑制试验来找出职业因素所致本组疾患的致病化学物呢?
7．3．1 特异性淋巴细胞转化试验（SLTT）［27，28］ 药疹患者外周血中的致敏淋巴细胞受特异致敏药物刺激能发生转化，其转化率波动较大，但近期随着实验条件渐趋一致，多在30％～50％间。毕志刚以临床可疑致敏药物作特异抗原对117例药疹和22例健康人进行SLTT研究。结果健康组均为阴性，药疹组则取得了形态学法75％、3H-TdR渗入法53.7％的阳性率，与国外报道相符。SLTT的特点在于：（1）特异性高：尽管其阳性率低，但特异性高，有助于鉴别临床皮疹是否由该药引起。（2）适用范围广：对迟发型和速发型药疹均可获阳性结果。（3）阳性反应持续时间长：致敏淋巴细胞在体内可持续存在较长时间，故而在症状消失后数月乃至数年SLTT仍可阳性。（4）安全性大：SLTT系体外细胞免疫诊断方法，可避免体内试验可能发生的危险。不足之处主要在于：（1）阴性结果不能排除药物过敏。（2）药物溶解度、药物浓度、抗原决定簇、治疗用药及检测时间等诸多因素影响测试结果。不溶于水的抗原不能激活致敏淋巴细胞，在一定程度上缩小了本法在职业病中的应用范围。
7．3．2 特异性白细胞移动抑制试验（SLMIT）［29］ 药疹患者外周血中的致敏淋巴细胞受特异致敏药物抗原刺激后也可产生白细胞移动抑制因子（LMIF）。毕志刚以18种药物对51例药疹患者和20例健康者进行了SLMIT及SLTT的配对比较。结果药疹组SLMIT与SLTT的阳性率分别为72.5％与54.9％，而对照组SLMIT也有15％出现阳性，因此SLMIT的特异性不及SLTT。作者认为如有条件将SLMIT和SLTT联合应用有助于提高病因诊断的阳性率和特异性。
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