从循证医学角度看阿尔茨海默病的治疗

作者：纪荣芳,牛建昭,许树强,李健,王继峰,刘建平

【摘要】运用循证医学理论评价中西医疗法治疗阿尔茨海默病的证据强度，为未来的临床研究及决策提供参考依据。方法:依据制定的检索策略严格筛选评价合格文献。对所纳入的文献资料进行定性及定量分析，包括描述性分析、同质性检验、meta分析、敏感性分析及亚组分析。结果:目前，西医对阿尔茨海默病以神经传导介质类药物为主流，其疗效优于非神经传导介质类药物。中医治疗此病的优势尚需更多设计严谨的研究来证实。发表于2002年以后及以迷你心智状态检查表为疗效评价标准的研究同质性较高。比较性研究较试验性研究估算的比值比高1.5倍，以中医药学会制定的结果指标所估算的疗效为迷你心智状态检查表指标的2.58倍（4.79/1.86）。结论:符合纳入标准的试验不多，且入选的随机试验和（或）半随机试验质量不高，比较性研究之证据等级也不高，在此基础上的meta分析结果外在效度较低。中医药治疗阿尔茨海默病的有效性仍需要研究质量良好的随机对照试验之科研成果来支持。

【关键词】循证医学

　1数据与方法

　　研究方法主要分为检索并筛选合格文献以及对这些合格文献进行定量定性分析两个步骤。根据研究结果讨论中西医药疗效差异或无差异之原因，为未来的科研及临床决策提供依据。定量分析利用美国犹他州KaysvilleNCSS公司生产的2005年版NCSS软件（numbercruncherstatisticalsystemssoftware）。

　　1.1文献收集及筛选以“老年性痴呆”、“阿尔兹海默症”、“阿尔茨海默病”或“老年呆病”为关键词，检索中国知网（http://www.cnki.net）及万方数据库（http://www.wanfangdata.com.cn）。入选标准为:（1）中文文献;（2）发表于1994～2004年;（3）中药与西药（包括安慰剂、维生素）对照的随机或半随机临床试验，非随机和观察性的比较研究也可纳入;（4）各文献研究的问题和方法相似，都是关于中西药对阿尔茨海默病的疗效研究;（5）研究对象被清楚地确诊为痴呆症。

　　1.2定量定性分析合格文献将入选文献按研究对象、总数、人口学特征、使用方剂、对照药物及测量结果等进行归纳总结，比较中西医对阿尔茨海默病的治法及用药。随机试验和（或）半随机试验文献的质量依Jadad计分法来评定。定量分析是先将入选文献研究建立数据库，再对其进行同质性检验、meta分析、敏感性分析及亚组分析。同质性检验又称异质性检验，计算Cochran'sQ值，Q值服从自由度K-1的卡方分布（Chi-squaredistribution），Q值愈大，其相应的P值越小。若Q>χ2（1-α），则P<α，提示研究间的变异性超出抽样误差所允许的范围。敏感性分析是用来检验研究所得结果健壮性（robustness）的一种方法。我们用此方法来验证每一个个别研究对meta分析结果的影响。具体做法是依序排除40个研究中的一个研究，每次将剩余的39个研究用随机效应模型做meta分析，再分析所得结果。亚组分析是将同质性较高的数据集分层处理，此法将探讨:（1）是否不同年代的发表结果有不同的meta分析结论;（2）是否不同的控制组有不同的meta分析结论;（3）是否不同的试验设计有不同的meta分析结论;（4）是否不同的疗效评价标准也有不同的meta分析结论。

　　2.1定性分性共纳入2403篇文章，从中筛选出30篇合格文献［4～33］（包括40项入选研究），见表1。其中5篇文献（序号为8、11、17、18、31）按试验用药、对照药物及疗效结局评定指标的不同被重复评价，最终进入分析的研究共计40项。

　　表1中药治疗老年痴呆随机和（或）半随机对照试验的设计特征研究（略）

　　HDS-R:长谷川痴呆量表修订版;FOM:物体记忆广泛认知检查;MMSE:迷你心智状态检查表;ADL:日常活动量表;MQ:记忆商数;IQ:智力商数;BSSD:痴呆简易筛查量表;CGI:临床疗效总评量表.

　　由表1可知，这40项研究的发表年份在1997～2004年。有2项研究的病例年龄未报道，1项研究的病例年龄不明确。治疗天数方面有5项研究未标明，其他有标明者，治疗天数从15d到240d不等。试验设计方面，研究编号为2、8、9、10、11、12、14、40的8项研究属于非随机和观察性比较研究，其他32项属于试验性研究。疗效指标方面较不统一，运用最多的是用中医药学会制定的疗效评定标准［34］，共有15项;其次是迷你心智状态检查表（mini-mentalstatusexamination，MMSE），有8个;其他包括日常活动量表（activitiesofdailyliving，ADL），记忆商数（memoryquotient，MQ），智力商数（intelligencequotient，IQ），长谷川痴呆量表修订版（Hasegawadementiascale-revised，HDS-R），物体记忆广泛认知检查（Fuldobject-memoryevalua-tion，FOM），痴呆简易筛查量表（briefscreeningscalefordementia，BSSD），临床疗效总评量表（clinicalglobalimpressionscale，CGI）［35］或自拟积分法等;另外，有2个研究未标明具体的疗效评定方法。依Jadad量表来评价随机对照试验时发现，最佳总分为2分，共有7项（7/32=22%），总分1分的有25项（25/32=78%）。仅有4项提到双盲法，另有3项提到用单盲法，所有研究均未报道退出与失访情况。从西医对照药物来看，主要分为乙酰胆碱酯酶抑制剂（以多奈哌齐居多，共4项）、脑循环改善和糖代谢促进剂（以脑复康居多，共17项）和其他三类。

　　2.2定量分析

　　2.2.1异质性检验及meta分析设定异质性检验的虚无假设为组间无异质性。利用NCSS软件计算Cochran'sQ值来判断虚无假设的真实性。结果见表2。无论选择比值比（oddsratio）或危险差（riskdifference）当效应量指标，P值皆小于0.0001，提示组间异质性具有统计学意义，应该采用随机效应模型来进行meta分析。

　　表2Cochran′sQ异质性检验结果（略）

　　分别使用固定效应模型及随机效应模型做meta分析，得出了两模型所估算的合并比值比。见表3。该40项研究在随机效应模型状态下的森林图见图1。

　　表3固定效应模型及随机效应模型的合并比值比及95%可信区间（略）

　　2.2.2敏感性分析排除任何一项研究项目再做meta分析的结果发现比值比及95%可信区间的变化不大。但是当排除第14项研究之后，其总比值比明显地与其他不同，提示第14项研究对meta分析的结果影响最大，是异质性的最大来源。见表4。

　　图2是依据表4所构之图，X轴为被排除的研究，Y轴为合并比值比，95%的可信区间上下限。

　　表4敏感性分析排除的研究（略）

　　2.2.3亚组分析按发表年代、干预措施、试验设计或疗效评价指标来进行亚组分析。2002年以前发表的22项研究合为一组，异质性检验P<0.001。2002年及以后的18项研究合成一组，P>0.05，提示2002年及以后发表的18项研究间同质性较高。见表5。

　　图140项研究的森林图（略）　　图2敏感性分析（略）

　　表5异质性检验（略）

　　干预措施分为:（1）安慰剂;（2）神经传导介质类;（3）非神经传导介质类;（4）多重用药。安慰剂为16、22、24（编号）等3项;神经传导介质类为1、3、4、5、6、15、21、23（编号）等8项;非神经传导介质类为7、8、9、10、11、12、13、18、19、20、25、27、28、29、31、32、33、35、36、37、38、39、40（编号）等23项;多重用药为2、14、17、26、30、34（编号）等6项。研究编号8虽同时以脑复康及维生素C为对照，但维生素C并不属于阿尔茨海默病的主要治疗药物，故将之排除于多重用药组之外。依据不同亚组所得的meta分析结果见表6。

　　表6合并比值比及95%可信区间（略）

　　meta分析的结果显示，2002年以前及以后发表的研究的比值比分别为4.76（2.77～8.18）和2.11（1.59～2.78），虽然都具有统计学意义，但是2002年及其以后的比值比（2.11）小于2002年以前的比值比（4.76），提示2002年以后中药对西药的疗效比值有所下降。4种不同的干预措施中，中药与神经传导介质类药物对照的比值比为1.20，95%可信区间在0.73到1.97之间，无统计学意义，提示中药治疗与其比较，优势相对较弱。与其他3类干预措施对照，中药的疗效均优于此3类西药。从试验设计来看，32项试验性研究组，Cochran'sQ值=67.9231，在自由度31之下，相应的P值接近于0。8项非随机和观察性的比较性研究组的Cochran'sQ值=49.7982，在自由度7之下，相应的P值亦接近于0，提示无论是哪种试验设计，研究组间的异质性有统计学意义。meta分析结果显示试验性研究，中药疗效比西药疗效合并比值比为2.92，95%可信区间在2.10到4.07之间。比较性研究，中药疗效比西药疗效比值比为4.38，95%可信区间在1.62到11.85之间，皆具有统计学意义。从不同疗效评定标准所做的异质性检验及亚组分析结果看，以迷你心智状态检查表为疗效评定标准的8项研究合为一组的异质性检验结果显示Cochran'sQ值=9.5，在自由度7之下，相应的P值等于0.2187。另外15项以中医药学会制定的疗效评定标准衡量的研究，其Cochran'sQ值=76.9，在自由度14之下，相应的P值接近于0，提示以迷你心智状态检查表为疗效评定标准的8项研究间的同质性较高，而以中医药学会制定的疗效评定标准衡量的研究间的异质性有统计学意义。meta分析结果显示，以迷你心智状态检查表为结果指标时，中药疗效比西药疗效合并比值比为1.86，95%可信区间为1.12到3.09之间;以中医药学会制定的结果指标衡量时，中药疗效比西药疗效比值比为4.79，95%可信区间为2.57到8.98之间，均具有统计学意义，但后者估算之疗效为前者的2.58倍（4.79/1.86）。

　　利用meta分析方法来研究阿尔茨海默病的中西医治疗手段是运用目前国际承认的一套科研方法来比较其疗效，以供临床决策参考。经过文献检索后发现，符合纳入标准的试验不多，况且入选的随机试验和（或）半随机试验质量不高，比较性研究的证据等级不足。在此基础上进行meta分析的结果外在效度较低。虽然meta分析是合并多数研究结果的一种利器，但依然具有局限性。（1）发表性偏倚难以避免。而且，我们只将已发表的文献拿来研究，忽略了未发表的研究，这样常常会导致过分夸大真实效应。（2）meta分析结果是一个总合、平均的效应量，而临床医生最想知道具有“独特性”的病人的效应量，如果要运用meta分析后的平均结果作用于个人，仍存在主观判断的问题。（3）meta分析不是临床研究，只是把所有入选的研究结果合并，这些研究论文的质量可能参差不齐，有些混杂因素不易控制，有的数据不完整，虽与原作者沟通，也可能存在人为回忆的偏倚。表3中固定效应模型与随机效应模型的合并比值比与95%的可信区间表明随机效应模型下的95%可信区间较大，因为随机效应模型考虑了组间变异，会减少较大型研究的权重来校正组间异质性。在假设入选文献质量较高的前提下，meta分析的结果表明，目前西医对阿尔茨海默病是以神经传导介质类药物为主流，其疗效优于非神经传导介质类药物。随着西医对阿尔茨海默病病理的了解逐步加深，新药的发展日新月异，中医治疗此病的优势仍需更多设计严谨的研究来证实。另外，2002年以后所做的研究同质性较高，若从疗效衡量指标观点来看，以迷你心智状态检查表为疗效评定标准的研究同质性较高。合并比值比方面，比较性研究较试验性研究估算的比值比高1.5倍，中医药学会制定的结果指标所估算之疗效是迷你心智状态检查表结果指标的2.58倍（4.79/1.86）。由于此推论是在质量不高的文献上进行meta分析的结果，要强化此观点仍需要研究质量良好的随机对照试验结果来支持。传统中医学是一种经验医学，它源于中国古代阴阳五行理论，以辨证论治思想来指导诊疗过程。所谓辨证论治的证指证候，它是疾病演变过程中某一病变阶段本质的反映，是决定治疗的关键［36］，所以在疗程中可能出现同病异治和异病同治的现象。这种情形常给meta分析应用于中医药的临床科研增加很大的难度［37］。除强化科研设计质量之外，必须选取同种疾病中具有相同证候的患者一起研究，增加资料同质性，以严格的入选标准客观地评价中医药的疗效。现今中医药科研大多缺乏严格的试验设计且极少有双盲安慰剂对照试验，再者评估疗效的指标大多是软指标［38］。目前当务之急是多提高方法学训练，以期能提供设计严谨的研究报告。