ICAD撷英
2009年09月24日来源：中国医学论坛报作者：谭颖
阿尔茨海默病;ICAD;诊断
影响痴呆早期诊断的利弊因素
澳大利亚一项研究提示，医疗结构和思想意识的一些问题阻碍了全科医师对痴呆的诊断。这是对全科医师进行继续教育时应着重注意的方面。
越来越多证据表明，早期诊断、及时干预对痴呆患者及其护理者均有利。
有研究显示，在初级保健中，早期诊断痴呆并告知患者的困难主要包括以下几方面，即对痴呆护理的消极态度或治疗虚无主义（nihilism）、患者及家属的耻辱感、缺乏针对痴呆的医疗服务（尤其在乡村）、全科医师缺乏信心或培训、缺乏认知和有效筛查工具。
该研究的主要目的是甄别影响澳大利亚全科医师诊断痴呆的有利及不利因素。
结果表明，利于诊断的因素包括亲属或护理者的支持、医疗服务便利、相信患者有知晓权、医师愿诚实公开地面对患者并具备快速有效的筛查工具。不利因素主要包括缺乏上述各种有利因素及惧怕破坏医患关系等。
联合检测海马容积及情节记忆能力可诊断极早期AD
一项多中心研究表明，联合检测海马容积及情节记忆能力，可准确诊断极早期阿尔茨海默病（AD）。
以AD神经影像倡议（ADNI）为评估标准，该多中心研究共纳入345例研究对象。其中包括81例根据美国国立神经病学及语言障碍和卒中研究所及阿尔茨海默病及相关疾病学会（NINCDS-ADRDA）建立的标准化临床诊断标准而被诊断为AD的患者，163例遗忘型轻度认知功能损害（MCI）患者及101名老年健康对照（HC）。
预测变量包括：①脑脊液（CSF）中总tau蛋白（t-tau）、磷酸化tau蛋白（p-tau181）及β淀粉样蛋白42（Aβ1-42）的浓度和比值；②应用MRI测定左、右海马和内嗅皮质的容积；③听觉语言学习（RAVLT）和AD评估量表（ADAS）记忆亚组评分。应用Logistic多元回归进行分析，并应用随机分割法重新分组验证。
结果显示，在平均随访1.5年后，163例遗忘型MCI患者中50例发展成为AD（MCI-AD）。鉴别MCI-AD和HC的重要神经心理预测指标为ADAS延迟性回忆、RAVLT总-即刻记忆和30分钟延迟性回忆（分类准确率达89.9%）。
与上述记忆测试联合，进行单侧（左或右）海马容积测定可显著提高对MCI-AD患者与HC的鉴别诊断能力；经重新分组验证测试证实，该方法的敏感性和特异性分别达88.9%和96.76%（分类准确率达94.09%）。此模型中左侧海马容积的最适界值为2929mm2。
将该方法用于HC与AD鉴别诊断的交叉效度分析显示，该模型的分类准确率为95.69%。
尽管预测强度低于海马容积测定，但CSF中总tau/Aβ1-42浓度比值仍可独立提高MCI-AD预测准确率。
与CSF中总tau/Aβ1-42浓度比值相似，最近一项以经活检诊断的AD患者和HC为对象的研究显示，包括CSF-tau、Aβ1-42、载脂蛋白E4（ApoE4）基因型等在内的AD生物标志物虽有助于提高左海马容量加记忆测试模型的分类准确率，但其提高准确率的作用有限，扩展后模型的总分类准确率达95.6%。
FDG-ROI值是预测MCI患者转归的可靠指标
一项来自ADNI的研究表明，特定大脑混合区相对糖代谢率（FDG-ROI）的基础水平低可预测MCI患者认知功能下降及从MCI向AD的转化；海马容积、ApoE4等位基因数及CSF生物标志物在模型中也有重要的预测作用；更多纵向数据将有利于阐明这些基本检测对预测疾病进展的作用。
目前，有很多诊断方法可预测MCI向AD的演化，如基因诊断、CSF检查、大脑糖代谢检测及灰质容量测定。由于很难对同一受试者完成所有检测，因而无法比较上述各方法的优劣。
在此项ADNI研究中，研究者对预测MCI患者认知功能障碍和从MCI向AD转化的基本检测方法进行了比较。
入选的预测指标为海马容积，包括角回、颞回、后扣带回等大脑区域的FDG-ROI值，ApoE4的等位基因数，CSF中的Aβ1-42、t-Tau及p-Tau181p的浓度和比值。用二分类和连续两种模型对结果进行评估，二分类模型评估患者从MCI向AD的转化，连续模型评估患者在两年内认知功能的下降。
结果显示，在两年内，有26.1%的MCI患者发展为AD。FDG-ROI值基础水平低是预测MCI患者向AD转化及认知下降的可靠指标（P<0.03）。在某些模型中，海马容积小，ApoE4等位基因阳性、p-Tau181p升高亦可预测MCI向AD的转化及认知下降。但如将所有预测因子放入同一个模型，仅FDG-ROI值具有预测MCI向AD转化的能力（P=0.003）。
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