不同临床表现类型的嗜铬细胞瘤

中华外科杂志2000年第38卷第2期

刘桂彬强万明张辉杨长海

摘要：目的：提高对嗜铬细胞瘤的诊断和治疗水平。方法：总结1987年6月～1998年8月诊治的嗜铬细胞瘤90例。结果：本组90例中36例51例次表现为：肾上腺外者14例，无症状性5例，复发性8例，恶性或恶变者15例，双侧或多发性4例，家族性及多发性内分泌腺瘤5例。36例嗜铬细胞瘤随访6个月～10年，8例复发，恶变3例。结论：手术切除肿瘤是嗜铬细胞瘤有效的治疗方法。复发性嗜铬细胞瘤并不都是恶性肿瘤，但因恶性倾向较大，需密切随诊。家族性嗜铬细胞瘤常为双侧或多发性。

关键词：嗜铬细胞瘤诊断临床方案外科手术

1987年6月～1998年8月共收治90例嗜铬细胞瘤患者，除1例因腹腔脏器广泛转移未行手术外，其余均经手术治疗并病理证实。其中有不同临床表现类型的嗜铬细胞瘤36例。

临床资料

本组男性及女性各18例，年龄9～69岁，平均37岁。(1)肾上腺外嗜铬细胞瘤共14例，腹主动脉旁8例，肾门旁2例，膀胱嗜铬细胞瘤2例，盆腔1例，腹膜后1例。膀胱嗜铬细胞瘤均行膀胱镜检查。(2)无症状嗜铬细胞瘤5例，均为肾上腺嗜铬细胞瘤，其中1例为囊性变，1例为双侧肾上腺嗜铬细胞瘤合并一侧肾癌，术前均无高血压史，肾上腺功能测定亦在正常范围。(3)复发性嗜铬细胞瘤8例，复发时间1～17年，发生在术后1、4、5、7、8、17年复发者各1例，10年复发者2例。双侧复发者1例，对侧复发者1例。2例分别在5年、10年内3次复发。(4)恶性或恶性变嗜铬细胞瘤共15例，2例有腹腔脏器转移，复发恶变者3例。诊断恶性或恶变嗜铬细胞瘤除有脏器转移或邻近组织浸润外，病理学检查有包膜侵犯，核分裂像增多，核异型性，肿瘤血管内瘤栓，肿瘤内出血坏死等表现。(5)双侧或多发性嗜铬细胞瘤共4例，双侧肾上腺嗜铬细胞瘤3例，一侧肾上腺及腹主动脉旁多发嗜铬细胞瘤1例。(6)家族性嗜铬细胞瘤及多发性内分泌腺瘤共5例，1例为一侧肾上腺嗜铬细胞瘤，其母为肾上腺嗜铬细胞瘤患者，4例为甲状腺髓样癌合并嗜铬细胞瘤的多发性内分泌腺瘤（men）-iia患者，其中2例为姐妹，1例为双侧复发性肾上腺嗜铬细胞瘤，1例为一侧肾上腺嗜铬细胞瘤术后对侧复发，且家族中其叔、堂妹亦为men-iia患者。另外2例men-iia患者，1例为多发性嗜铬细胞瘤(一侧肾上腺及腹主动脉旁嗜铬细胞瘤)，1例为一侧肾上腺嗜铬细胞瘤，这2例患者均有甲状腺髓样癌家族史。

常规行手术切除肿瘤。术前服用酚苄明至少2周，心律快者服用β受体阻滞剂(心得安或β洛克)。本组中无症状嗜铬细胞瘤其中3例未按功能性瘤准备，术中分别出现急剧性的血压增高等嗜铬细胞瘤危象。men－iia患者除行嗜铬细胞瘤手术外，甲状腺髓样癌均行根治性切除术。1例men－iia患者为双侧肾上腺复发性嗜铬细胞瘤行双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗。

36例患者随访6个月～10年，8例复发，1例盆腔嗜铬细胞瘤5年3次复发并恶变，死于广泛转移及肾功能衰竭，1例肾上腺嗜铬细胞瘤10年3次复发，死于脑出血，病理仍为良性。3例恶性嗜铬细胞瘤术后行60co放疗。2例有腹腔转移者的恶性嗜铬细胞瘤例未行手术，另外1例手术探查活检，均服用α及β受体阻滞剂治疗，分别于1年及1.5年死亡。

讨论

嗜铬细胞瘤主要发生在肾上腺髓质，但交感神经系统其他部位从颅底到盆腔也可发生。本组报告肾上腺外者占15.6%(14/90)。张祖豹等［1］报道肾上腺外嗜铬细胞瘤占同期收治的嗜铬细胞瘤的20.72%。ct是最常用的解剖定位方法，但对肾上腺外的肿瘤定位效果较差。mr是另一种较好的定位方法。此外mr能进行冠状面以及矢状面检查，能很好地显示椎旁组织寻查肾上腺外的肿瘤［2］。疑为膀胱嗜铬细胞瘤者，膀胱镜检查必不可少，但由于有些肿瘤局限于膀胱壁内或仅向壁外突出，故可造成膀胱镜检查阴性，而b超和ct检查；尤其是膀胱ct检查诊断符合率很高。本组中的2例膀胱嗜铬细胞瘤患者均因肿瘤较小，且向膀胱壁外突出，膀胱镜检查阴性，后经ct检查方才确诊。嗜铬细胞瘤一般体积较大，本组病例中肿瘤直径在1.5～16cm，其中直径在大于5cm者，占71.8%，由于b超可全方位扫描以及可重复性，尤其对肾上腺外嗜铬细胞瘤，在行定位检查时应首选b超检查，在b超指示下，可再行ct或mr检查。131碘一间位代苄胍（131i－mibg）与嗜铬细胞瘤有很强的亲合力，对嗜铬细胞瘤具有功能与解剖诊断双重意义。131i-mibg不能肯定者，尚可用123i－mibg增加其敏感性。有条件时可先行mibg检查，然后在其指引下以ct或mr做精确解剖定位。mibg的假阴性为10％，假阳性1％～2％［2］。

现代影像技术的广泛应用，对无典型高血压表现，儿茶酚胺及尿vma均正常的无症状嗜铬细胞瘤，其发生率在迅速增加。本组无症状嗜铬细胞瘤占同期嗜铬细胞瘤的5.6%，但无症状不等于无功能，这类在严重外伤、感染、手术等应激状态下可出现血压骤升等嗜铬细胞瘤危象的病例，应称为隐匿功能性嗜铬细胞瘤［3］。对于无症状的嗜铬细胞瘤特别是其中的隐匿功能性瘤，其实临床上并不少见，而对此往往缺乏认识，术前准备不足，容易造成意外。本组病例中有3例无症状嗜铬细胞瘤由于未按功能性瘤准备，术中出现嗜铬细胞瘤危象。另外2例无症状嗜铬细胞瘤，在术中挤压肿瘤时血压亦有波动。洪宝发等［4］报道18例无症状嗜铬细胞瘤，无症状有功能者占61.1%，且电镜测定肿瘤内含有大量升压物质，由于未按功能性瘤准备，因低血压、心衰、肺水肿死亡2例。因此建议无症状嗜铬细胞瘤，采取手术治疗时，为预防嗜铬细胞瘤危象的出现，术前均需常规按功能性瘤准备，而在未行术前准备的情况下，因手术死亡率较高，须果断中止手术，待充分的术前准备后改期手术。

刘定益等［5］报道嗜铬细胞瘤的复发率为6.5%～10%。认为嗜铬细胞瘤切除术后至少6个月不用药物无症状复发者为复发性嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤的复发率为4.6%(10/216)。孙志熙等［6］报道复发性嗜铬细胞瘤占同期嗜铬细胞瘤的9.3%(11/108)。本组复发性嗜铬细胞瘤占同期嗜铬细胞瘤的8.9%。复发原因一是良性肿瘤多发，表现为原发肿瘤不同时发生，如一侧肾上腺嗜铬细胞瘤术后对侧复发；二是原位复发或恶变及转移。复发性嗜铬细胞瘤不都是恶性肿瘤，本组1例嗜铬细胞瘤10年中3次复发，病理仍为良性。但复发性嗜铬细胞瘤因其恶性倾向较大，应密切观察，定期复查。目前除证实嗜铬细胞瘤转移外，还没有可靠的组织学特征能够预见其为恶性，单纯传统的病理特点不能准确判定其良性、恶性。本组15例恶性嗜铬细胞瘤，有10例是临床良性过程，因而术后随访非常重要，随访时间越长，发现转移越多。beierwaltes对176例嗜铬细胞瘤术后进行随访，46%发生转移，平均第一次术后发生转移的时间为4.2年，有的甚至长达29年才出现转移［2］。人类对嗜铬细胞瘤的生物特性还不够了解，误诊率仍很高，很多术后病理诊断为良性肿瘤，几年或20余年后又发现转移。采用流式细胞学技术研究随访，pang等［7］报道71%(56/79)临床良性嗜铬细胞瘤为正常的dna二倍体模式，29%(23/79)为四倍体和非整体模式，这包括其中7例有局部浸润或局部及远处转移的恶性嗜铬细胞瘤。颜醒愚等［8］认为二倍体肿瘤可视为良性，四倍体可做为一项恶性指标，但对异倍体的意义争议较大。流式细胞计检查虽然尚不能对肿瘤良性与恶性做出界定，但可为临床治疗方案的制定提供帮助，对具有异常dna直方图的嗜铬细胞瘤要密切随访。

家族性嗜铬细胞瘤与散发性嗜铬细胞瘤不同，其发病年龄更轻，多为双侧或多发性嗜铬细胞瘤，可同时或相继发生甲状腺髓样癌。本组家族性嗜铬细胞瘤初次发病年龄在13～26岁，3例为多发或双侧嗜铬细胞瘤。lairmore等［9］经组织学论证其肾上腺髓质疾病在多发性内分泌腺瘤的(men-iia或men-iib)患者中常为双侧，并报告23例患者在单侧嗜铬细胞瘤行一侧肾上腺切除，对侧肉眼正常的腺体，术后平均随访11.87年，在保留一侧肾上腺体12例出现嗜铬细胞瘤(52%)。本组1例men-iia患者在一侧肾上腺嗜铬细胞瘤，于术后17年出现对侧复发。

对于嗜铬细胞瘤的治疗，手术切除仍是唯一有效的治疗方法。术前应常规应用肾上腺素能受体阻滞剂进行准备，特别是对于无症状嗜铬细胞瘤，尤其其中隐匿功能性瘤，更应术前做好充分准备,以免发生危象而措手不及。肾上腺外嗜铬细胞瘤治疗手术切除为最佳方案，且效果满意，膀胱嗜铬细胞瘤应行膀胱部分切除术。对已定性的但无法明确定位的病例，不宜于手术探查，应在内科治疗随诊［1］。恶性嗜铬细胞瘤一般采取包膜外切除。对于局部复发性嗜铬细胞瘤，仍可手术切除包括切除淋巴结转移灶，可获得长期生物化学和临床症状的缓解。一般采用α和β受体阻滞剂治疗不能切除的复发性恶性嗜铬细胞瘤，也可用动脉栓塞的方法，以缩小肿瘤的大小和减少儿茶酚胺的分泌［5］。131i-mibg治疗恶性嗜铬细胞瘤是近几年发展起来的治疗方法，它可被嗜铬细胞选择性吸收，贮存在癌细胞儿茶酚胺颗粒中，发出β射线作用于肿瘤细胞而达到治疗作用，但文献报道效果不一，远期疗效尚待观察［10］。多发性内分泌腺瘤的治疗，主要是切除已发生威胁生命的甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤，若两者同时存在，先切除嗜铬细胞瘤，控制血压后，便于甲状腺髓样癌手术，对于甲状腺髓样癌应强调根治性切除术。术后随诊十分重要，尤其是甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤不同步发生者，多数甲状腺髓样癌先发生，治疗后除预防其复发外，还要注意嗜铬细胞瘤的发生。本组4例men-iia患者均有家族性甲状腺髓样癌病史，2例甲状腺髓样癌与嗜铬细胞瘤同时发生，2例先发生甲状腺髓样癌，间隔1年及10年出现嗜铬细胞瘤。对于出现双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，需切除双侧肾上腺者，应充分做好肾上腺功能不全的防治。

作者单位：刘桂彬300052天津医科大学总医院泌尿外科

强万明300052天津医科大学总医院泌尿外科

张辉300052天津医科大学总医院泌尿外科

杨长海300052天津医科大学总医院泌尿外科

参考文献

［1］张祖豹，张冠，陈强，等.肾上腺外嗜铬细胞瘤46例报告.中华泌尿外科杂志，1993,14:141-143.

［2］鲍镇美.嗜铬细胞瘤进展及误诊原因的分析.中华泌尿外科杂志，1992,13:230-232.

［3］鲁功成，张润清，张齐钧，等.静止嗜铬细胞瘤新概念的探讨.临床泌尿外科杂志，1995,10:15-16.

［4］洪宝发，李炎唐.无症状性嗜铬细胞瘤18例报告.中华泌尿外科杂志，1993,14:303.

［5］刘定益，陈其智，郑崇达，等.复发性嗜铬细胞瘤的诊治体会.中华外科杂志，1993,31:622-624.

［6］孙志熙，王毅，李振华，等.复发性嗜铬细胞瘤.中华外科杂志，1998,36:59-60.

［7］panglc,tsaokc.flowcytometricdnaanalysisforthedeterminationofmalignantpotentialinadrenalandextra-adrenalpheochromocytomasorparagangliomas.archpathollabmed,1993,117:1142-1147.

［8］颜醒愚,吴春林,伍伯聪,等.dna含量与嗜铬细胞瘤预后.中华外科杂志,1997,35:176-177.

［9］lairmoretc,balldw,baylinsb,etal.managementofpheochromocytomasinpatientswithmultipleendocrineneoplasiatype2syndromes.annsurg,1993,217:595-603.

［10］戴宇平,郑克立,董焱鑫.嗜铬细胞瘤手术治疗.中华泌尿外科杂志，1997，18：262-265.

（责任编辑：jbwq）