原醛症的诊断

高血压患者，尤其是儿童、青少年患者，大都为继发性高血压其中包括原醛症；高血压患者如用一般降压药物效果不佳时，伴有多饮多尿特别是伴有自发性低血钾及周期性瘫痪，且麻痹发作后仍有低血钾或心电图有低钾表现者；高血压患者用排钾利尿剂易诱发低血钾者；应疑有原醛症的可能须作进一步的检查予以确诊或排除由于许多药物和激素可影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节，故在检查前须停服所有药物包括螺内酯和雌激素6周以上赛庚啶、吲哚美辛利尿剂2周以上，血管扩张剂、钙通道拮抗药、拟交感神经药和肾上腺素能阻滞药1周以上。个别病人如血压过高，在检查期间可选用哌唑嗪、胍乙啶等药物治疗，以确保患者的安全原醛症的诊断应首先确定原醛症是否存在，然后应确定原醛症的病因类型。

1.确诊条件如能证实患者具备下述三个条件则原醛症可以确诊。

(1)低血钾及不适当的尿钾排泄增多：实验室检查大多数患者血钾在2～3mmol/l，或略低于3.5mmol/l，但病程短且病情较轻者，血钾可在正常范围内。如将血钾筛选标准定在低于4.0mmol/l，则可使诊断敏感性增至100%，而特异性下降至64%；血钠多处于正常范围或略高于正常；血氯化物正常或偏低血钙、磷多正常有手足搐搦症者游离ca2+常偏低，但总钙正常；血镁常轻度下降。

①平衡餐试验：由于发病早期或病情较轻及钠盐摄入量的不同血钾水平可明显波动：高钠摄入时血钾偏低严格限钠时血钾上升为排除不同饮食习惯对钾钠代谢的影响应采用本试验即普通饮食条件下将每天钠、钾摄入量分别控制在160mmol和60mmol，共8天于第5、6、7天抽血测血na+k+co2cp并分别留24h尿测尿na+、k+、ph；第8天8am(上午8时)抽血测血醛固酮及留24h尿测尿醛固酮。原醛症患者血钠为正常高水平或略高于正常尿钠＜150mmol/24h，也可＞160mmol/24h，表现为“脱逸”现象同时血钾代谢呈现负平衡，血钾＜3.5mmol/l尿钾＞30mmol/24h(或血钾＜3.0mmol/l，尿钾＞25mmol/24h)，提示患者存在不适当尿钾排泄增多尿路失钾此外血中co2cp可高于正常呈碱血症而尿ph呈中性或弱碱性表现为反常性碱性尿平衡餐试验期间的各项检查结果，均可作为以后各项试验的对照，用来与以后各项试验的结果进行比较，有助于本病的诊断

②高钠试验：据文献报道在apa患者中有12%和在iha患者中有50%血钾水平可高于3.5mmol/l故平衡餐试验如无明显低血钾且怀疑原醛症时应选择高钠试验激发低血钾发生。将每天钠摄入量增加至240mmol，钾仍为60mmol连续7天每天测血压第5、6、7天各抽血测血中的na＋k＋co2cp，并留24h尿测尿中的na＋、k＋ph第7天同时测血及24h尿中的醛固酮排出量。由于原醛症患者醛固酮的分泌呈自主性不受高钠摄入的抑制当钠摄入量增加时到达肾远曲小管的钠离子量增加，在醛固酮作用下钠重吸收增加钠钾交换促进尿钾排泌增加血钾下降，血压升高，原醛的症状及生化变化变得显著血及24h尿醛固酮不受抑制如尿钠排出＞250mmol/24h，提示补充钠盐充足此时血钾仍为正常水平，且无肾功能衰竭证据则基本可排除原醛症若血钾＜3.5mmol/l，尿钾＜30mmol/24h则为摄钾不足，胃肠道失钾或尿收集不全。若血钾＜3.5mmol/l，尿钾＞30mmol/24h则符合原醛症若血钾＞4.1mmol/l则可排除高醛固酮血症严重高血压患者给予高钠试验时需注意监测血压、心脏功能以免发生危险

③低钠试验：低尿钾或平衡餐试验有明显低血钾则应进行低钠试验它是将患者每天的钠摄入量限制在10～20mmol而钾摄入量正常为60mmol，连续7天每天测血压，第5、67天各测血中的na＋、k＋co2cp并留24h尿测尿中的na＋、k＋ph。第7天同时测血中的醛固酮及24h尿中的醛固酮排泄量原醛症患者在低盐条件下到达肾脏远曲小管的钠量甚少，钠钾离子交换减少，尿钾排出减少，血钾有所上升肾脏疾病而伴有失钠失钾的患者因肾小管功能已破坏无能力潴钠故即使限制钠的摄入量，尿钠排泄仍不减少，尿钾排泄的减少也不显著如失钾性肾病患者尿钠、钾排泄无显著变化

④螺内酯(安体舒通)试验：在平衡餐试验后，如患者低血钾进行此试验给口服螺内酯25～75mg，4次/d连服7天，在第5～7天，每天测血中的na＋、k＋co2cp及尿中的na＋、k＋ph，并观察高血压及临床症状。螺内酯可拮抗醛固酮对远曲小管的潴钠保钾作用使醛固酮增多患者通常在服药近1周有尿钾明显减少，继而血钾上升血钠下降，血中co2cp下降，尿ph变为酸性、肌无力和麻痹症状改善在服药3～5周，原醛症患者的血压多可下降，约为28/16mmhg失钾性肾病患者，服药前后变化不大肾血管性高血压所伴随的继发性醛固酮增多症患者的血压则不能下降。

(2)醛固酮分泌增高及不受抑制：由于醛固酮分泌易受体位、血容量及钠浓度的影响因此单独测定基础醛固酮水平对原醛的诊断价值有限需采用抑制试验以证实醛固酮分泌增多且不受抑制，则具有较大诊断价值。常采用抑制醛固酮分泌的方法有：

①高钠抑制试验：正常人尿醛固酮＜28nmol/(l·24h)血醛固酮＜276.7pmol/l(10ng/dl)原醛症患者高于此值比较平衡餐及高钠试验期间患者血及尿醛固酮测定值如两者之间无明显变化，则提示该患者醛固酮分泌不受高钠抑制。

②盐水滴注抑制试验：在平衡餐基础上，清晨患者于平卧位抽血测醛固酮血浆肾素活性、atⅱ血钾对照，然后予以0.9%nacl溶液2000ml于4h内由静脉滴注完毕，受检者保持卧位抽血复查以上项目正常人滴注盐水后血浆醛固酮水平下降50%以上，通常降到276.7pmol/l(10ng/dl)以下血浆肾素活性也被抑制但原醛特别是apa的患者，血浆醛固酮水平仍＞276．7pmol/l(10ng/dl)不被抑制；而iha患者可出现假阴性反应即醛固酮的分泌受到抑制。在进行此类试验时必须先将血钾补充至3.5mmol/l以上才能进行因严重低血钾(＜3mmol/l)可抑制醛固酮分泌，使醛固酮测定值处于临界水平甚至正常范围。对恶性高血压、充血性心力衰竭患者不宜进行此项试验。

③9α-氟氢可的松试验：测血中的基础醛固酮水平及24h尿中的醛固酮排泄量，口服9α-氟氢可的松1mg/24h共3天，复测血及尿中的醛固酮水平与服药前对照正常人服药后血、尿醛固酮水平显著降低而原醛症患者则无显著变化此系原醛症患者醛固酮分泌呈自主性，不受血容量扩张所抑制。

④卡托普利(巯甲丙脯氨酸，captopril)抑制试验：清晨卧位抽血测血中的醛固酮及血浆中的肾素活性，予以卡托普利25mg口服，2h后于坐位抽血复测血中的醛固酮及肾素活性由于卡托普利抑制了血管紧张素ⅱ的生成，正常人或原发性高血压患者血浆醛固酮水平被抑制到416pmol/l(15ng/dl)以下，而原醛症的患者则不被抑制，有助于鉴别原醛症和原发性高血压。多数学者认为本项试验安全、有效经济。

(3)血浆肾素活性降低及不受兴奋：血、尿醛固酮水平增加和肾素活性的降低是原醛症的特征性改变但肾素活性易受多种因素影响立位血容量降低及低钠等均能刺激其增高，因此单凭基础肾素活性或血浆醛固酮浓度(ng/dl)与血浆肾素活性[ng/(ml·h)]的比值(a/pra)的单次测定结果正常仍不足排除原醛症，需动态观察血浆肾素活性变化，体位刺激试验(posturalstimulationtest，pst)低钠试验，是目前较常使用的方法，它们不仅为原醛症诊断提出依据，也是原醛症患者的病因分型诊断的方法之一。

①体位刺激试验：于普食卧位过夜次日晨8∶00空腹卧位取血后立即肌注呋塞米(速尿)40mg(明显消瘦者按0.7mg/kg体重计算超重者亦不超过40mg)，然后让其立位活动4h后再取血，血标本应在低温下(4℃)放置，经分离血浆后于－20℃保存至测定前分别用放射免疫分析法测定血浆肾素活性血管紧张素ⅱ及醛固酮

②低钠试验：清晨平卧位抽血测肾素活性血管紧张素ⅱ及醛固酮作为对照，给患者低钠饮食(钠摄入量20mmol/d)共5天并于第5天让患者站立4h后再抽血作上述各项检查正常人及大多数原发性高血压患者，经上述试验后血浆浓度上升而原醛症患者血醛固酮水平增高，血浆肾素-血管紧张素系统受抑制，并且不受体位利尿剂及低钠饮食刺激，仍不上升中南大学湘雅第二医院内分泌实验室正常参考值见表1

若肾素活性及血管紧张素ⅱ增高，则提示继发性醛固酮增多。目前多数学者提出用血浆醛固酮(a)浓度与血浆肾素活性(r)比值作为原醛症和原发性高血压鉴别诊断的筛选方法认为此比值不受钠摄入、总体钾缺乏及治疗高血压药物(螺内酯除外)的影响，可用于正在服用降压药物、难治性高血压、低血钾以及血钾正常拟诊原醛症的患者筛选可提高原醛症的诊断率认为正常人的a(ng/dl)/r[ng/(ml·h)]的上限为17.8约89%的apa患者和70%的iha患者超过此上限，原醛症的a/r比通常＞20～25。a/r≥50时诊断原醛症的特异性为100%,敏感性为92%，有人评估在呋塞米和立位试验刺激下a(pmol/l)/r[ng/(l·s)]比值作为筛检醛固酮瘤方法的有效性，认为a/r值在3200的切点对于apa的诊断有很高的敏感性特异性较低；如果a/r比值超过1万可考虑apa；a/r比值＜3200可排除apa许多研究多肯定了a/r在原醛症诊断的敏感性和特异性，但也有完全相反的结论。总之经过以上检查具备3个条件则原醛症可以确诊。

2.病因诊断因大多数原醛症患者不需手术治疗，而肾上腺醛固酮腺瘤患者手术效果较满意，故病因类型诊断十分重要。目前尚无单一特异的方法须综合分析多种检查结果以提高诊断的正确率。

(1)整体病情：通常皮质肿瘤(apa、apc)患者临床症状体征生化变化较iha患者严重，而pah患者则介于两型之间。gra患者有家族史临床表现较轻较少出现自发性低血钾

(2)体位试验：平衡饮食1周后于8am卧位取血，然后站立4h，再取血测醛固酮浓度。apa患者基础血浆醛固酮明显升高多超过554pmol/l(20ng/dl)取立位后无明显上升或反而下降这是由于apa患者的醛固酮大量分泌血容量明显扩张，强烈抑制肾素-血管紧张素系统的活性即使站立4h也不足以兴奋肾素的产生。iha患者基础血浆醛固酮仅轻度升高立位后明显升高至少超过基础值的33%pah和gra患者的体位试验表现与apa患者相似，少数对肾素有反应的apa也可能表现与iha相同

(3)血浆中18-羟皮质酮测定：apa患者于晨8am抽血查血浆中18-羟皮质酮基础水平＞28.86nmol/l(100ng/dl)，[正常人为(10.1±6.5)ng/dl]，iha患者低于此值。此系因apa患者钾严重缺乏使醛固酮合成的最后步骤18-羟皮质酮脱氢变为醛固酮的速度减慢使18-羟皮质酮增高，而iha患者缺钾相对较轻，受此影响较小

(4)赛庚啶试验：患者清晨卧位顿服赛庚啶8mg于服药前30min及服药后30、6090120min抽血测血醛固酮浓度如服药后血浆醛固酮浓度下降0.11nmol/l(4ng/dl)或较基础值下降30%以上者为阳性多数iha患者在服药后90min下降更明显，平均下降50%部分患者可有血压下降。此因赛庚啶为血清素(serotonin)拮抗药，而血清素可兴奋醛固酮分泌原醛症患者血清素能使神经元的活性增高致使肾上腺球状带的醛固酮分泌增加当服赛庚啶后血清素受抑制故血浆醛固酮浓度下降。而apa患者的醛固酮分泌有自主性，不受血清素调节，服药后血醛固酮浓度无变化

(5)地塞米松抑制试验：当已确诊为原醛症患者又考虑为gra型患者，进行此项试验，每天给患者口服地塞米松2mg数天后血中醛固酮浓度就可下降至正常水平，高血压和低血钾的表现可在服药10天内得到改善，甚至恢复正常以后给患者小剂量地塞米松(0.5mg/24h)治疗，可使患者维持正常状态。有的学者认为以服药后血浆醛固酮水平低于4ng/dl为临界值，诊断gra的敏感性和特异性分别为92%和100%apa及iha患者血浆醛固酮也可一过性被抑制，但一般不能降至正常水平而且被抑制的时间较短服药2周后，醛固酮的分泌即不再被地塞米松所抑制，血中醛固酮又复升高

此外，原醛症患者如ct检查正常体位试验时血浆中的醛固酮水平与apa相仿，呈下降趋势且地塞米松不能抑制醛固酮分泌则应考虑pah。

（责任编辑：jbwq）