1病例介绍
患者，男性，46岁，因转移性右下腹痛二十余天而入院。患者于20天前无明显诱因条件下感到右上腹绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、未呕吐、不发热，经乡医给予静滴"先锋霉素v、青霉素"等药物，3天后疼痛转移至右下腹，并以隐痛为主，呈持续性，继续使用抗生素，但右下腹痛未缓解，故来我院诊治。病程中患者无黄疸史，大小便正常。既往无溃疡史，检体：t36.5℃,p92次/分，r20次/分，bp12/8kpa，神清，痛苦表情，皮肤粘膜无黄染，心肺正常，腹平软，未见胃肠蠕动波及肠型，腹式呼吸正常。肝脾肋下未及，未扪及肿大胆囊，墨菲氏征(-)，右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛(+)，肌卫(-)，未扪及包块，结肠充气征(-)，腰大肌试验(-)，闭孔内肌试验(-)，肠鸣音正常。血、尿常规均正常。b超示：胆囊结石，腹部x线平片检查膈下无游离气体。诊断：(1)急性阑尾炎；(2)胆囊结石。治疗：在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见回盲部肠壁表面有脓苔附着，回肠肠袢之间有粘连、检查阑尾正常，右髂窝处无脓性积液。考虑为胃肠等空腔脏器穿孔所致，采取剖腹探查术，术中见小肠肠袢间多处粘连，分离粘连无穿孔，胃、结肠正常，检查胆囊，见胆囊体部与横结肠炎性粘连，分离粘连，有大量黄绿色胆汗溢出，吸尽胆汁，发现胆囊体壁上有一直径约1cm的圆孔，作胆囊切除术，术后经消炎、补液等处理，患者康复良好，无并发症发生。
2分析本病例可能误诊原因
2.1患者因胆囊结石使胆囊管梗阻，囊内压力过高，致囊壁坏死穿孔，胆汁流入腹腔引起胆汁性腹膜炎。部分胆汁沿升结肠旁沟流至右下腹部引起回音部症状及体征。应用抗生素后症状不明显的弥漫性腹膜炎转变为局限性腹膜炎，很似急性阑尾炎的转移性痛。
2.2患者胆囊穿孔后，胆囊腔内压力下降，胆囊内结石相对覆盖于穿孔处，从而阻止胆汁进一步流出，病变邻近的横结肠与病变互相炎性粘连，从而肠壁遮闭于穿孔处阻止胆汁外溢，经较长时间消炎处理，胆囊周围炎症控制，局部症状及体征消失，从而掩盖了原发病的病情。
2.3医师缺乏对急性阑尾炎的全面了解，特别是对其它疾病引起的转移性痛的认识，只考虑常见病，没有充分估计其它疾病引起的转移痛。
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