室间隔缺损的修补术

1.体位于切口最常用的体位是仰卧位，行胸骨正中劈开切口，在切开时，避免损伤胸膜。显露良好，对肺功能的影响也很小。但手术后做气管切开者，特别在小儿容易引起纵隔感染。小儿胸骨切开的愈合常并发鸡胸畸形，应密切注意预防。2.心外检查广泛纵行切开心包，进行心外检查：①各房室的大小；②右心室流出道前壁有无关状动脉动异常分支；③右心室前壁和其流出道有无反常运动点，该点常正对室间隔缺损；④收缩期震颤的部位常能表达缺损所在，如在右心室体前壁者，缺损多位于室上嵴下方；在右心室体接近右冠状动脉沟者，缺损可能在隔瓣下方或膜部；在右心房壁者，应想到左心室－右心房型；在右心室流出道或肺动脉者，应想到嵴上型或干下型缺损；⑤有无左上腔静脉、动脉导管未闭或肺静脉异常回流等畸形。3.心内探查经右心耳插入手指进行探查。先检查房间隔有无缺损或喷射感，如有则应想到左心室－右心房型缺损。再检查三尖瓣有无关闭不全，上、下腔静脉人口以及有无肺静脉异常回流人口等。在探查右心室时，注意室内有无喷射感并以指尖试行触摸缺损的部位，并估计大小，作为选择心脏切口部位和修补方法的参考。4.插管于心内探查前在一心包内游离上、下腔静脉，并环绕带条，作为阻断循环使用。心内探查完毕后，静脉内注射肝素，一并在股动脉或升主动脉和右心耳分别插入动脉、静脉导管，再与人工心肺机连接，即可开始低温体外循环。用冷心停搏液作冠状动脉灌注，冰屑水放置心脏表面降温，停搏后进行心内手术。5.心脏切口根据缺损所在部位，选择不同的心脏切口，二般应用的切口有四种。(1)右心室壁切：适用于各种类型的缺损，特别膜部周围者，一般多在右心室前壁少血管区切开，以反常运动点或震颤最明显区为中心。，尽量缩短切口长度，以减轻心肌创伤：或采取与冠状动脉分支平行的横切口，避免纵切口，以免损伤冠状动脉分支。如冠状动脉异常分支需要切断者，必须先试行阻断，观察心电图有无改变、心肌有无变色和反常运动，方可切断，否则应予避开。此切口特别适用于膜部周围缺损的理由是，可以很清楚地看到主动脉瓣无冠状瓣最低点处右三角与房室束的走行部位，便于选择缝针处，以减少房室传导阻滞的发生。(2)右心房壁切口(图38―12)．除嵴上型和肌部缺损不宜应用外一其他类型的缺损均可应用，特别适用于三尖瓣隔瓣下和左心室-右心房型缺损。在伴有肺动脉高压者，应尽可能采用此切口，其优点：①避免右心室切口的缺点，如损伤右心室壁肌肉、冠状动脉分支和过度牵拉对右心室功能的损害。②减少异位心律和右束支传导阻滞的发生。后者的发生率高达60％－100％。其原因是右室切口损伤右束支的周围分支；或修补缺损时损伤右束支的起源部分。膜部缺损者，右束支行经在后下缘的肌肉内l-、肌部缺损者，其行经在上缘。故在右心室壁或右心房壁作切口，都可导致右束支传导阻滞，不过前一种切日的发生率较后者为高。张新来等报告的病例中，前者的发生率为40.7％，而后者为13.3％。③在停搏松弛的心肌，很容易将三尖瓣环和前瓣牵开，显露膜部和三尖瓣隔瓣后缺损。