liangqiquan1发表于2008-4-2911:48
主动脉瘤这段时间病房碰见的病例。患者，男，78岁，因反复胸闷、心悸1年，加重1月入院。查：BP130/83mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。HR80次/分，律整，无杂音。ECG示：窦性心律，左心房负荷过重，左心室肥厚并劳损。全胸片未见异常。心脏彩超检查所见：心脏各房室腔大小基本正常。室间隔及左室后壁厚度正常，收缩运动欠协调，前室间隔上段心肌收缩运动稍减弱。左、右室流出道正常。大血管位置及连接关系正常。升主动脉呈囊性扩张，内径约（47mm）,未见夹层及异常团块。主动脉搏幅减低，主动脉瓣关闭不全。肺动脉内径正常，肺动脉瓣开放尚可，关闭不全。房室间隔连续。未见心包积液。结论：升主动脉瘤，主动脉瓣关闭不全（轻-中度反流），节段性室壁心肌收缩运动稍减弱，肺动脉瓣轻度反流，心功能略减低。
复习一下主动脉瘤相关内容：
胸升主动脉瘤指的是从主动脉窦、升主动脉、主动脉弓、降主动脉至隔水平的主动脉瘤，降主动脉瘤波及膈下的腹主动脉称胸腹主动脉，亦属胸主动脉瘤的范畴；完全位于腹主动脉则称腹主动脉瘤。
1、分类
（1）病因分类
1）动脉硬化性动脉瘤。此类动脉瘤多见于老年病人，但也有少数30-40岁的病人发生巨大动脉瘤而无动脉硬化表现者。
2）主动脉内膜剥离症
3）囊性中层坏死或退行性变性动脉瘤。典型者多见于青中年男性，其好发部位为主动脉根部并影响主动脉窦与主动脉环，形成主动脉根部动脉瘤和窦瘤。由于主动脉环的扩大而发生严重的主动脉瓣关闭不全、向远侧端则多扩展至右无名动脉起始部而中止。组织学主要为平滑肌细胞的坏死及消失，弹力纤维稀少，断裂并出现粘液的囊性间隙，致使动脉壁薄弱，形成特殊类型的梭状动脉瘤。马方综合征是此一类型升主动脉瘤的代表，亦可见于主动脉瓣二瓣畸形等的病。此类病人昀发生主动脉内膜剥离。
4）创伤性主动脉瘤
5）细菌感染和真菌性动脉瘤。
6）先天性胸主动脉瘤。较少见，包括主动脉窦瘤及胸主动脉峡部动脉瘤。
7）梅毒性主动脉瘤。
（2）病理分类：根据主动脉的病理解剖改变分为三种类型
1）真性主动脉瘤：指主动脉壁和主动脉瘤壁全层均有病变性扩大或突出而形成的主动脉瘤。
2）假性动脉瘤：指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近组织包裹而形成血肿，这种血肿与动脉周围组织粘连并与主动脉腔相通，形似真性主动脉瘤。
3）夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于内膜撕裂，而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，并在主动脉壁之间形成血流或血肿，这是另外一个概念的主动脉瘤。
（3）形态分类：主动脉瘤可呈不同的形态，且治疗的方法亦不尽相同，概括分为3种类型。
1）棱形主动脉瘤。
2）袋形或囊状动脉瘤。
3）混合型主动脉瘤。主动脉呈广泛的弯曲扩张，多样形态，多见于缩窄性大动脉炎时的主动脉瘤，常常与狭窄并存，也见于动脉硬化性主动脉瘤。
（4）部位分类：按解剖部位分为三部分：
1）主动脉根部，包括三个主动脉瓣窦，上升为升主动脉至右无名动脉起始的下方为止；
2）主动脉弓，弓部包括无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，弓总止于左锁骨下动脉开口端并紧靠该开口处。此部亦称胸主动脉峡部；
3）降主动脉，自峡部至膈肌的主动脉系降胸主动脉，膈下则称腹主动脉。
主动脉瘤从总体上讲自然经过险恶，预后不良。但由于病因不同也有差异，接受手术治疗者其预后有所改善。
2、临床表现
胸主动脉瘤除主动脉内膜急性剥离外，早期均无症状，可能是在X线透视下偶然发现。随着动脉瘤的增大，压迫或阻塞动脉瘤周围的组织与器官时才出现症状与体征。概括起来不外疼痛、压迫引起的症状及心功能不全与心绞痛的三大类。
（1）症状
1）疼痛：疼痛常常是降主动脉瘤的主要症状。疼痛性质多为钝痛，也有刺痛，有的疼痛呈持续性，也有的可随呼吸或活动而加剧。疼痛可向左肩胛区放散，也可向上肢或颈部放散，升主动脉或主动脉弓前壁的动脉瘤所引起的疼痛多在胸骨后，疼痛的原因有时难以解释，可能是因为动脉壁内神经因动脉壁的而受引起的或者是因为周围组织，特别是交感神经受动脉瘤压迫所致。
2）压迫症状：升主动脉瘤除侵犯主动脉瓣者外，很少有症状。胸主动脉瘤，特别是主动脉弓动脉瘤患者是常常出现咳嗽和呼吸困难，是由于刺激和压迫气管或阻塞支气管的结果，严重时可引起肺不张，支气管炎及支气管扩张。压迫上腔静脉则可出现上腔静脉阻塞综合征的临床表现。左弓部和峡部的动脉瘤可压迫喉返神经而产生声音嘶哑或失音。降主动脉动脉瘤可压迫食管而出现咽下困难，晚期可破入食管或破入气管或支气管系而出现咯血或大量呕血，并可引起窒息或失血性休克而死亡。
3）心功能不全与心绞痛：心功能不全与心绞痛主要出现在升主动脉根部动脉瘤的病人，此类病人常常伴有严重的主动脉瓣关闭不全，动脉瘤压迫可室流出道或肺动脉，临床上也可出现气短、气急等心功能不全的症状，严重者，可出现心力衰竭而致死亡。心绞痛的原因有二：一是由于严重的主动脉瓣关闭不全而使舒张压过低、胸压过高而产生冠状动脉供血不足而引起的；另一原因是动脉粥样硬化而伴有冠状动脉阻塞而引起的。前者可因主动脉瘤手术而治愈，后者特别是50岁以上的病人，需要时应行冠状动脉造影术，并在动脉瘤手术的的同时进行主动脉-冠状动脉搭桥术。
（2）体征：体征与病因有密切的关系。
1）血压升高。
2）动脉瘤压迫征：因升主或（和）弓部主动脉瘤压迫上腔和无名静脉出现上腔静脉阻塞综合征。则可见颈静脉和胸壁静脉怒张，面、颈肿胀和青紫等体征。压迫上颈交感神经节出现Horner综合征。当有声音嘶哑时，喉镜检查可见左声带麻痹。
3）胸部体征：胸前区有异常浊音区，心脏浊音区增大。主动脉瓣、二尖瓣听诊区的收缩期和（或）舒张期杂音等。
4）周围血管征：伴主动脉瓣关闭不全严重者，则可见脉压增大和周围血管征---------水冲脉、枪击音和毛细血管搏动等。上述体征依动脉瘤发生的部位而不同是容易理解的。
3、诊断与鉴别诊断
胸主动脉瘤由于发生部位的不同，尽管临床症状与体征不尽相同，但病史与临床表现仍可提供进一步的根据。胸部X线平片或透视可显示胸腔或纵隔内的不正常包块影像和受动脉瘤压迫所出现的心脏、气管、支气管与肺部变化的X线征象。彩色多普勒、二维超声心动图，包括经食管头进行的多普勒超声检查，CT、MRI均为有力而相当准确的无创诊断技术。主动脉造影为有创而准确的诊断技术。
当前，最后诊断完全可能由无创性的检查即彩色多普勒、二维超声心动图，CT和MRI三者或者超声与MRI两者结合作出最后诊断，并可提供足够的手术设计资料，只有少数病例，仍须进行主动脉造影。
4、处理
胸主动脉瘤和胸-腹主动脉、腹主动脉瘤都一样，由于自然经过险恶，手术疗效良好，故一经诊断，在无全身其他器官的手术禁忌证时，即应进行相应的手术治疗，但应注意其合并的各种伴随病变如伴冠心病、瓣膜病、头颈动脉阻塞病变，应同时进行相应的手术处理，以取得更为良好的手术效果。动脉瘤切除主动脉壁缝合，直接再吻合或人工血管移植已替代了其他手术疗法。这是现代主动脉瘤外科的准则。
bqg2006发表于2008-4-2919:00
Re:主动脉瘤谢谢提供！
hfb72发表于2008-4-2920:56
Re:主动脉瘤增长知识，谢谢了。
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