外源性过敏性肺泡炎

外源性过敏性肺泡炎蔡少华-BY2006-6-2417:55:00

外源性过敏性肺泡炎

[引言]外源性过敏性肺泡炎（extrinsicallergicalveolitis,EAA）,也称为过敏性肺炎（hypersensitivitypneumonitis,HP）,是由于人体吸入外界具有抗原性的有机粉尘所引起的免疫介导性肺部炎症，其基本病理组织学改变是肺间质、肺泡腔和终末细支气管的弥漫性单核细胞浸润，其后常形成非干酪样肉芽肿，并可发展为纤维化，其病变仅局限于肺部，不累及肺外器官，这与结节病等肉芽肿性间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）有所不同。本病可由多种不同的抗原所引起，其来源随职业环境及接触的过敏原有所差异，但这些吸入性有机抗原微粒均衍生于微生物、植物蛋白或动物蛋白成分，因接触抗原的条件和来源的不同，也分别有不同的疾病名称，如农民在湿热霉烂的干草环境中劳动所致的农民肺（farmer'slung），还有种植蘑菇时所引起的蘑菇肺（mushroomworkerdisease），收割甘蔗引起的蔗尘肺（bagassosis），空调器、湿化器水污染引起的空调器肺（airconditionerlung）和湿化器肺（humidifierlung），这四种疾病吸入的最常见和最主要抗原均为嗜热放线菌属，饲养鸟禽者可因吸入鸟禽类蛋白引起饲鸽者肺和鹦鹉肺（birdbreeder'lung或pigeonfanciers'lung）等。目前认为EAA是一种免疫性病变，其主要免疫表现及依据包括：1.吸入特异性抗原引起超敏反应；2.吸入特异性抗原后可在血清中发现相应的特异性沉淀抗体；3.吸入抗原4～6小时后，出现以免疫复合物为介导的早期反应（Ⅲ型变态反应）；4.多次反复慢性吸入抗原引起T-淋巴细胞介导的肉芽肿性病变（Ⅳ型变态反应）；5.也发现肺内有中性粒细胞的聚集，占细胞总数的百分比为0.7～4.8%，该百分比与纤维化的程度呈正比，同时组织中源于中性粒细胞的胶原酶Ⅰ和明胶酶B强染，提示中性粒细胞也参与了肺损伤和纤维化反应过程。但并非所有吸入抗原者均有EAA发病，也说明患者存在某些易感因素，现认为与遗传因素有关，已发现在农民肺和饲鸽者肺患者中，由HLA决定的遗传性免疫反应在发病过程中起一定作用。EAA的病理形态学改变在吸入不同抗原所致疾病者均大致相似，但因吸入抗原的强度、频度及病期不同而有所差异，急性期以淋巴细胞性肺泡炎症和间质炎症为主，表现为肺泡壁的细胞浸润，肺泡腔内炎症细胞、蛋白渗出和出血、水肿，可累及细支气管及邻近血管导致阻塞性细支气管炎、血管内膜增生及肌纤维肿胀等。亚急性期以肉芽肿形成为典型病变，常在发病3周内出现，一般较结节病肉芽肿为小，排列疏松，散布于肺实质中，好发于腺泡中央及呼吸性细支气管壁。慢性期以肺间质纤维化形成为主，肉芽肿则很少见到，肺组织结构破坏，肺小动脉硬化，形成蜂窝肺。EAA的病理生理学改变以肺的限制性通气功能障碍和气体交换功能障碍为主。[诊断要点]一、临床表现：依照吸入特异性抗原的强度、频度、时间及机体反应程度的不同，其临床表现可呈急性、亚急性或慢性经过。急性型：于短时吸入大量抗原后约4～12小时急骤起病，表现为咳嗽、气短、发热、发冷、寒颤、不适等症状，一旦脱离致病环境和停止吸入抗原的刺激，症状可于数日内逐渐缓解和（或）自行消失。亚急性型：呈隐匿性进展，咳嗽、气短持续数日或数周不愈，可出现紫绀、食欲减退、体重减轻等，双肺可闻及散在湿罗音,部分吸入抗原时间不长的患者也可于脱离接触抗原后数日、数周内自行缓解。慢性型：由亚急性型转变而来，也可由于持续或反复吸入低剂量抗原后隐袭发病发展而来，表现为进行性加重的呼吸困难，伴有乏力、体重减轻、紫绀等，晚期可并发呼吸衰竭。二、胸部影像学急性期：早期胸片可正常，所以对于有明确抗原接触史及临床表现者，即使胸片正常，也不能立即除外EAA的活动性病变。大多呈双肺大致对称的弥漫性分布，较多见于中下肺野的边缘模糊小结节状阴影，结节直径1～4mm，可伴有线状或斑片状浅淡浸润影，高分辨率计算机成像（HRCT）表现为双肺模糊的细小结节影及气腔实变影，该期病变呈可逆性，脱离接触抗原后数周可恢复正常。亚急性期：胸片主要表现为线状阴影和小结节状影，呈网状结节样改变，无肺门淋巴结肿大、胸水和气胸改变，HRCT为边缘模糊的小结节影及对称分布的磨玻璃样阴影,边缘趋于清楚。慢性期：胸片呈网状结节状、索条状及蜂窝肺改变，HRCT示双肺小结节、磨玻璃样阴影基础上出现小叶间隔增厚、不规则条状影、支气管扭曲及肺结构破坏，并在两肺外带出现蜂窝样改变。三、实验室检查肺功能检查：急性期及亚急性期主要表现为限制性通气功能障碍和肺顺应性降低，主要指标如肺总量、用力肺活量及1秒用力呼气容积均下降，血气分析示血氧饱和度降低，血PCO2可正常或降低，部分此期患者肺功能检查可无异常发现。慢性期除上述表现存在外，肺弥散功能进一步损害，出现低氧血症。血清学检查：大多数农民肺、蘑菇肺、蔗尘肺及饲鸽者肺等患者均可查出相应抗原的血清沉淀抗体，该抗体为IgG,可结合补体，沉淀抗体检查的敏感性高，如农民肺的阳性率可达到85%，但特异性稍差，无症状的抗原接触者可有高达40%的假阳性率。非特异的血液检查指标包括血沉增快，C反应蛋白、免疫球蛋白及类风湿因子的升高等。支气管肺泡灌洗（BAL）：EAA患者BALF中细胞数明显增多，以T淋巴细胞为主，占60%或更多，增多的T淋巴细胞多为抑制性T淋巴细胞（CD8）,使CD4/CD8比值倒置。有些患者的BALF中还可检出相应抗原的沉淀抗体。激发试验：EAA患者在雾化吸入特定抗原提取物后4～8小时，可出现发热、气短、咳嗽、不适、哮喘发作及肺功能减退等阳性反应。由于其不良反应的发生，临床应用应慎重，已明确特定抗原致病者、检出特定抗原的沉淀抗体者、重症患者及肺功能严重损害者不应使用。特异性抗原的皮肤试验安全度大，但无统一的判定标准，假阳性反应多见，临床上仅供参考，皮内注射抗原后4～12小时出现Arthus反应，对饲鸽者肺有一定诊断价值。本病的诊断首先依据于临床表现、胸部影像学及肺功能损害来确定属于间质性肺疾病范畴，进一步结合已知的职业环境、爱好、接触史、特异性沉淀抗体阳性及BAL检查结果可确定诊断。本病的慢性型通过有无药物使用史、胶原血管病的多系统损害、血嗜酸细胞升高等与药源性、胶原血管病的肺部表现及嗜酸细胞性肺炎等ILD进行鉴别，肺组织活检并非必要，仅对与特发性肺纤维化相鉴别有一定诊断意义。[治疗]EAA属于病因已明类ILD，对于需经常接触已知致病抗原的高危人群应采取必要的预防措施，如农民收割的谷物、干草应晒干后入仓，以防霉变；饲养鸽、鸟者，要及时清理鸟粪和脱落的羽毛，保持场地和空气的清洁；使用空调器、湿化器时，要防止水系统的污染等。在存在特殊有机粉尘的环境中作业时，要采取适当的隔离措施（戴口罩）及良好的通气设备。一旦确诊发病，应尽快转移患者脱离致病原接触，一般急性期患者在脱离致敏环境后，病情不再发展，其症状于数日至一周后可自行缓解和消失，肺功能恢复正常，无须特殊的药物治疗。对于亚急性期肺泡炎伴有明显症状和肺功能损害的重症患者，可应用肾上腺皮质激素治疗，常用强地松口服，剂量30～60mg/d（1mg/kg.d），使用7～14天后视病情的改善情况而逐渐减量及停药。对于已有肺纤维化形成的慢性期患者，使用激素仅对尚存的部分肺泡炎有效，并不能逆转已形成的肺纤维化及蜂窝肺等。

参考文献1.萨藤三.外原性变应性肺泡炎,见崔祥p,王鸣歧,萨藤三主编:实用肺脏病学,上海:上海科学技术出版社,1991,376～3792.姜秀芳.外源性过敏性肺泡炎,见方圻主编.现代内科学.北京:人民军医出版社,1995,1597～15983.刘秉锟.外源性过敏性肺泡炎,见罗慰慈主编.现代呼吸病学.北京,人民军医出版社,1997,856～8604.王勇,吉金钟,翟耀杰等.外源性过敏性肺泡炎的HRCT诊断价值.实用放射学杂志，2000，16（9）：560～5615.AndoM,SugaM.Hypersensitivitypneumonitis.CurrOpinPulmMed,1997,3（5）:391～3956.SalvaggioJE.Extrinsicallergicalveolitis（hypersensitivitypneumonitis）:past,presentandfuture.ClinExpAllergy,1997,27（suppl1）:18～257.SchuylerM,CormierY.Thediagnosisofhypersensitivitypneumonitis.Chest,1997,111（3）:534～5368.AndoM,SugaM,KohrogiH.Anewlookathypersensitivitypneumonitis.CurrOpinPulmMed.1999,5（5）:299～3049.CalvertJE,BaldwinCI,AllenA,etal.Pigeonfanciers'lung:acomplexdisease?ClinExpAllergy,1999,29（2）:166～17510.FinkJN.Immunologicorchestrationofhypersensitivitypneumonitis.JLabClinMed,2000,136（1）:5～6