支气管肺泡灌洗技术及临床应用发布2006-08-0821:33:22|文章来源：中国医科大呼吸疾病研究所李振华
（二）BALF检测技术在ILD诊断的应用
1.结节病：结节病是一种原因不明的多系统受累的肉芽肿性疾病。BALF的细胞成分和T淋巴细胞亚群的检测分析,对进一步了解结节病肺部的局部免疫过程，病变的活动性有着重要意义。结节病患者BALF的细胞总数增加,在细胞分类计数中淋巴细胞百分比增高（10%～50%）。主要是T淋巴细胞增加,而B淋巴细胞相对减少。用单克隆抗体标记的T淋巴细胞亚群检测,未经治疗的结节病BALF中T辅助/诱导细胞（CD4）增加,T抑制/细胞毒细胞（CD8）减少,CD4/CD8比值增高。随着糖皮质激素治疗病情好转,其比值下降。然而,外源性过敏性肺泡炎、慢性铍肺、淋巴瘤或假性淋巴瘤和结节病等都可出现BALF中淋巴细胞百分比增加,但它们的T淋巴细胞亚群检测却有明显的不同,CD4/CD8比值不增高,特别是外源性过敏性肺泡炎CD4/CD8比值降低。此外,结节病BALF中的血管紧张素转换酶增高,免疫球蛋白IgG降低。
2.特发性肺纤维化：特发性肺纤维化（IPF）是以弥漫性肺泡单位慢性非特异性炎症和间质纤维化为主要病理特征的疾病。急性/活动期IPF患者肺泡灌洗液中细胞总数明显增高（可高于正常2～3倍）,在BALF细胞分类计数中嗜中粒细胞百分比明显增高（可高达25%以上）,晚期有嗜酸粒细胞百分比增高。BALF中嗜中性粒细胞百分比增高的间质性肺疾病还有胶原血管病伴肺纤维化、家族性肺纤维化、组织细胞增多症X、ARDS和感染。但从疾病的肺外表现和胸部X线特点,能将这一类疾病鉴别开来。
3.外源性过敏性肺泡炎：外源性过敏性肺泡炎（简称EAA）为吸入外界有机粉尘抗原物质所引起免疫介导的肺部肉芽肿性疾病。BALF中细胞学检查显示细胞总数增高，在细胞分类计数中淋巴细胞百分比明显增高。急性期可有嗜酸粒细胞百分比增高,慢性期亦出现嗜中粒细胞相对增高。BALF中T淋巴细胞亚群检测,显示T抑制细胞/细胞毒细胞（CD8+）增多,而T辅助/诱导细胞（CD4+）相对减少,CD4/CD8比值降低,免疫球蛋白IgG增高,这点与结节病完全不同（结节病CD4/CD8比值增高,）此外,外源性过敏性肺泡炎病变绝大多数只限于肺脏,而结节病是全身多脏器受累,并从胸部X线表现两者很容易鉴别。
4.肺泡蛋白沉积症：肺泡蛋白沉积症（PAP）是一种少见疾病,以过碘酸席夫（PAS）染色阳性的磷脂物在肺泡内过多沉着为特征。PAP可分为特发性和继发性两种,当临床和放射线学表现不典型时,PAP常被误诊。一些研究证明,BAL对PAP的诊断有重要价值。从PAP患者BALF肉眼观察呈乳白色,离心后可获得深褐色沉淀物即可确诊。BALF中细胞总数和淋巴细胞百分比增加,CD4/CD8比值增高,肺泡巨噬细胞相对减少。离心涂片,用May-Grunwald-Giemsa,MGG染色后,发现细胞外有大量的嗜碱性沉着物,胀大的泡沫状肺泡巨噬细胞和细胞碎片。这些细胞外物质和巨噬细胞的胞浆成分用抗淀粉酶染色阴性而PAS弱阳性。在电子显微镜下,其超微结构特征呈鞘磷脂样多层结构的小板层体。与其他肺疾病相比,BAL对PAP具有较高的诊断率,多数病例不必作开胸肺活检。此外,BAL在PAP患者的随访和治疗中也具有重要价值。
5.急性呼吸窘迫综合征：ARDS是一种重症急性呼衰竭。在机械通气支持下（吸氧浓度≥50%PEEP5cmH2O）对ARDS进行BAL是安全可行的。ARDS患者BALF中细胞总数增加大约是正常人的10倍,嗜中性粒细胞增加至约70%,蛋白含量增加40倍。此外,通过淋巴细胞亚型鉴定,发现ARDS患者BALF中CD8+>CD4+。
BALF可溶成分中抗中性粒细胞弹性蛋白酶活性增强,弹性蛋白酶含量增加,胶原酶活性增强,α1-AT含量为正常对照的60倍。用BAL得到的肺泡表面活性物质（PS）与板层体内PS成分相似,其中90%是脂质,其余主要是蛋白质。BALF中鞘磷脂含量升高,卵磷脂的含量明显降低,糖脂含量明显升高,C-反应性蛋白浓度为正常对照的24倍。糖脂、C反应蛋白均可抑制PS活性。促发了肺间质和肺泡水肿。BAL有助于对ARDS高危患者或ARDS的早期诊断及病情监测和预后判定。
6.肺嗜酸细胞性肉芽肿和嗜酸性综合征：该病为一组病因不明,与变态反应有关的疾病。肺嗜酸粒细胞肉芽肿又称原发性组织细胞增多症X,它除了组织细胞异常外,尚有嗜酸粒细胞的浸润。嗜酸性综合征系指一组肺部嗜酸粒细胞浸润,伴有或不伴有周围嗜酸细胞增多的疾病,又称嗜酸粒细胞学肺浸润（PulmonaryInfiltrationEosinophilia,PIE）。除X线表现为单侧或双侧肺部浸润性、边缘模糊呈游走性小片或大片非肺阶段性分布阴影外,肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞明显增多（40%～80%）。
7.肺泡出血性疾病：弥漫性肺泡出血综合征，包括肺出血-肾炎综合征（Goodpasture’s综合征）和肺含铁血黄素沉着症及血液系统疾病等疾病。肺泡出血BALF外观呈血性或桔红色,也可能为正常或半透明状。在光学显微镜下,与不吸烟对比，BALF中细胞总数和AM百分比增加,并能观察到游离的红细胞,肺泡巨噬细胞中的红细胞和充满含铁血黄素的肺泡巨噬细胞,即便没有血性BALF,游离的红细胞或AM内红细胞存在,也应高度怀疑肺出血。因此,为证实肺出血（特别是肺泡出血）和检查肺出血的基础疾病（如感染和恶性肿瘤）时,BAL是值得选用的方法,尤其在血小板减少或出血性疾病时,BAL是安全的检查方法。
（三）在ILD患者分类、疾病活动性及预后判定
1.ILD分类：关于ILD分类目前尚无统一标准。多数学者倾向于按引起疾病的病因,分原因已明和原因不明两大类（在其他章节叙述）。近年来随着BAL技术的开展与应用,发现不同的ILD患者在其BALF中的细胞成分亦有所不同。因此,也有人主张按BALF中炎症效应细胞相对比例的不同,对ILD进行分类。
间质性肺疾病分类（基于BALF炎症效应细胞成分）
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淋巴细胞-巨噬细胞增高的疾病
结节病
过敏性肺炎（HypersensitivityPneumonitis）
铍尘肺
淋巴细胞浸润性（淋巴瘤、假性淋巴瘤）
结核病
中性粒细胞-巨噬细胞增高的疾病
特发性肺纤维化（IPF）
家族性肺纤维化
胶原血管病所致间质性肺疾病
组织细胞增多症X
石棉肺
吸烟者
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引自Daniele,etal,AnnInternMed1985;102（经修改）
巨噬细胞-中性粒细胞型（又称中性粒细胞性肺泡炎）。BALF中各种炎症效应细胞均增多,但以巨噬细胞和嗜中粒细胞增加为主。特别是嗜中粒细胞占炎症细胞的5%～10%（正常<1%）。属于这一类型的ILD有特发性肺纤维化,胶原血管病伴肺纤维化,家族性肺纤维化,组织细胞增多症X、石棉肺、ARDS、BOOP和吸烟者。
巨噬细胞-淋巴细胞型（又称淋巴细胞性肺泡炎）。BALF中肺泡巨噬细胞和淋巴细胞比例增加,特别是淋巴细胞增加更明显,至少占炎症效应细胞15%以上（正常<7%）,中性粒细胞不增加或稍高。属于这一类ILD的疾病有结节病,外源性过敏性肺泡炎、慢性铍肺、淋巴细胞浸润性疾病（如淋巴瘤、假性淋巴瘤）结核病和肺泡蛋白沉着症等。
根据BALF中T淋巴细胞亚群分类，将BALF中细胞分类和T淋巴细胞亚群检测结合起来考虑,有助ILD划分和缩小诊断、鉴别诊断范围。在结节病和过敏性肺泡炎病人的BALF中均有淋巴细胞和T淋巴细胞增加。但从淋巴细胞亚群标记上却有明显的不同。结节病TH（CD4）细胞增加,Ts（CD8+）细胞减少,CD4/CD8增高；而过敏性肺泡炎Ts（CD8）细胞增高,CD4/CD8比值降低,且IgM↑IgG/白蛋白>1,而结节病<1。此外,慢性铍肺与结节病有同样T淋巴细胞亚群的改变。
BALF-T淋巴细胞亚群
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T细胞CD4+（辅助）CD8+（抑制）CD4/CD8
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结节病↑↑↓↑
铍尘肺↑↑↓↑
过敏性肺炎↑↓↑↑
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注：↑增高,↓降低~~正常
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