金华同济泌尿外科医院

1．切开引流排脓法：适用于肛门皮下脓肿、肛管后脓肿和粘膜下脓肿的病人。操作方法：在腰俞穴麻醉下，通过指检，确定脓肿的范围和内口的位置。若内口不明确，可将最可疑的肛窦作为内口处理。先考虑好引流通畅的部位。在脓肿顶部，作放射状切口。切开皮肤和皮下组织，敞开脓腔，放尽脓液。这时医生将一手指伸入病人脓腔内，分离脓腔间隔，然后用一指伸入肛管直肠内；另一手用探针从切口探入，从内口探出，使探针时用力要轻，以免造成假道。在不损伤病人肛管直肠环的原则下，沿探针作放射性切开，切开脓腔与内口之间的组织，并将切口略向肛窦上方延长，使其成为平坦的疮口。为防止切口的粘膜出血，可用细丝线结扎止血，伤口开放引流，有时可切除部分皮肤，使引流通畅。如为粘膜下脓肿，用窥器伸入直肠，显露脓肿，用刀或电刀作放射状切口。切开脓肿排出脓液．放凡士林纱条引流。必要时，可扩大切口，使引流通畅。若发现出血，可用明胶海绵压迫止血，术后保持大便通畅，便后用1：5000的高锰酸钾液坐浴，然后先用九一丹或红油膏纱条化腐，待疮面新鲜后，改为生肌玉红膏或肛内注入九华膏等。2．切开挂线法：适用于坐骨直肠窝脓肿、高位肌间脓肿、肛门前低位肌间脓肿、骨盆直肠间隙脓肿和脓肿通过肛管直肠环以上的脓肿病人。操作方法：在腰麻下，常规消毒，确定病人脓肿范围和内口位置。如脓肿的内口和脓肿在同一方位，可采用放射状切口，先在肛缘外和脓肿相应部位上，选择引流通畅的位置，作一放射状小切口，用止血钳分开脓腔，放出脓液；再于肛内放一盐水纱条，从小切口向脓腔内注入1％双氧水与亚甲蓝溶液适量，使脓腔壁和内口染色。如内口与肛管直肠内相通，盐水纱条可见染色，借以确实内口位置和脓肿范围。这时可取出肛管内的盐水纱条，用一手伸入肛管内，一手持银质的探针从小切口探入，寻找内口，注意不要用力过猛，以免造成假瘘道。将探针从内口或可疑肛窦处探出，在脓肿与小切口间，作一放射状切口，切开皮肤和皮下组织，敞开内口i浓腔，显露肛管直肠环。然后将丝线一端结扎在探针外端近部处，另一端拴在橡皮筋上，再由内口拖出。用止血钳将橡皮筋紧勒肛管直肠环部，以达到切割引流的目的。再用丝线于止血钳下将橡皮筋结扎固定，防止滑脱。在肛管部位的切口和脓腔内，放凡士林纱条填充引流。如为后蹄铁形脓肿，内口多在肛管后正中及其附近，脓肿贯穿肛管。后深间隙及坐骨直肠窝：手术切口采用弧形加放射状切口，即坐骨直肠窝部位作弧形切口，内口与肛管后间隙部位作放射切口。先在一侧坐骨直肠窝脓肿顶部，距肛缘2cm处，由前向后作弧形小切口，排脓后，用亚甲蓝液染色，同前法。然后沿小切口向肛门后作弧形切口，切开两侧坐骨直肠窝、肛尾韧带及肛管后深间隙，显露脓腔。再用探针从肛管后间隙之间作放射状切口，切开上面的皮肤租皮下组织，显露肛管直肠环的组织，如前法挂线。如在肛管直肠环以下者，可一次作放射状切口，切开内口及脓腔，作为内口引流。然后用刮匙清除脓腔内的坏死组织，修整脓腔壁，再用生理盐水冲洗干净，用丝线全层缝合两侧坐骨直肠窝切口。最后，适当向上方和肛门后延长切口，使其引流通畅。伤口内放凡士林纱条填充引流，外口用塔形纱布压迫包扎。术后处理同上。直肠后间隙脓肿：从后中齿线处可疑内口沿肛管作放射状切口，沿肛缘外3cm，切开皮肤和皮下组织，用中弯止血钳钝性分离，经肛尾韧带和肛提肌进入直肠后间隙脓肿，使引流通畅。再用探针经脓腔瘘道从内口探出，按前法在后正中肛管直肠环部挂线，脓种腔内经后中切口放胶管引流条引流，然后包扎固定。3．分次切开法：适用于高位脓肿，无切开挂线条件的病人。操作方法：是先确定病人脓肿的范围和感染内口的位置，然后在脓肿的顶部，作放射状切口，分开脓腔间隔，将脓排尽，创口用三七丹或五五丹化腐，引流。创口肉芽组织新鲜后，再改用生肌散。待形成肛瘘后，再进行肛瘿手术处理。4．先切开后挂线法：此种脓肿在处理上技术要求较高，有两点要引起重视，一是排脓时必须正确地分离耻骨直肠肌。二是肛管直肠环以上与内口相染的肛门腺及其附近的创口。操作方法：是在低位骶管麻醉下，在病侧的肛缘外2cm～5cm处作半环形切口，切开皮肤至坐骨直肠窝。在止血时以长止血钳分开肛提肌，穿入骨盆直肠窝，排出脓液，再沿肛提肌分开肌层。用食指钝性分离，扩大肛提肌被分开的伤口，保证引流通畅。如通过肛提肌以上的病区，用探针可探通内口，在探针头端用粗线结扎，丝线连接橡皮筋，再将探针从创口引出，将橡皮筋留置在内口与高位括约肌之中。再将内口以下的肛管皮肤，内括约肌，外括约肌下层和外括约肌浅层切开，修剪内口侧的创面，呈外大内小的创口，与坐骨直肠窝新的创口相通。橡皮筋一端（肛门内侧）与另一端（肛门外侧）。不收紧橡皮筋，用钳夹住，基底部结扎一粗线。术毕，骨盆直肠窝开放创口放一橡皮管引流，创口用凡士林油纱条填充。每曰以生肌玉红膏油条换药，待创口接近愈合时，再紧线，缓慢地勒开肛门直肠环肌肉，至组织修复，创口愈合。采用切开与挂线疗法治疗骨盆直肠窝脓肿，即可达到一次性根治的目的，又可避免肛门失禁后遗症的发生。5．肛周脓肿手术时的注意事项（1）定位要准确，一般在脓肿切开引流前，应先行穿刺，抽出脓液后，再进行切开引流。（2）浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。（3）脓肿引流要彻底、通畅。切开脓肿后，要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔，以利引流。引流口要里小外大，以防皮肤过早粘合而影响引流。（4）术中应切开或切除原发感染的肛窦，即内口，预防肛瘘形成。