颅脑转移性肿瘤外科诊治方法的经验介绍

颅脑转移性肿瘤外科诊治方法的经验介绍

尹连虎吕建华孙超李国新＊

北京市潞河医院　101149

※山东省立医院神经外科　济南250021

[摘要]目的探讨脑转移瘤手术指征、术后放疗或化疗与预后之间的关系，为脑转移瘤的治疗提供科学的依据，以延长患者寿命。方法回顾性分析脑转移瘤218例的临床资料。结果218例病人中，随访158例，术后存活半年以内者118例，存活率75.1%；直接或术后126例行放疗,平均生存期10个月,最长者36个月；32例行手术＋放疗＋化疗，平均生存期为13个月，最长者56个月；其中未手术治疗及放、化疗的10例自确诊到死亡为22－60天（P<0.01，X2检验）。结论脑转移瘤手术较未手术生存时间长，采用手术、放疗、化疗等综合治疗手段是行之有效的，只要患者一般情况好，经济条件允许，应予积极治疗。

关键词脑转移瘤诊断外科治疗

Theinvestigationofsurgicaltreatmentmethodstointracranialmetastatictumors

YinLianhu,LvJianhua,SunChao，LiGuoxin

DepartmentofNeurosurgery,BeijingLuheHospital101149

LIGuoxin（NeurosurgeryDepartmentofShandongProvincialHospital250021）

[Abstract]ObjectiveToevaluatetherelationshipamongtheindicationofneurosurgery,post-operationradiotherapyorpost-operationchemotherapytointracranialmetastatictumors.MethodsAretrospectivestatisticstudywasperformedafterall（218cases）clinicalinformationtransformedintoqualitativedata.Results158caseswerefollowed-up,amongthem118casessurvivedwithin6months.Among126cases,theaveragelifespanwas10monthsafteroperation+radiotherapy.Among32cases,theaveragelifespanwas13monthsafteroperation+radiotherapy+chemotherapy.（P<0.01）.10casesdiedwithin22-60dayswithoutoperationafterdiagnosed.（P<0.01）.ConclusionNeurosurgicaloperationcombinedwithstereotacticradiotherapyandchemotherapyaretheeffectivetreatmentmethodtointracranialmetastatictumors.

Keywordsintracranialmetastasisdiagnosissurgicaltreatment

脑转移瘤是恶性肿瘤的晚期表现，是常见的颅内肿瘤之一;随着医学影像学的诊断技术的提高，脑转移瘤的发现率有显著增高的趋势；本文回顾性分析了1976年5月至2007年3月山东省立医院和潞河医院经手术后病理证实的脑转移瘤208例以及未手术者10例脑转移瘤的临床资料，现报告如下。

1.1一般资料本组手术208例中男125例，占60.4%，女82例，占39.6%，发病年龄30-79岁，平均年龄64岁，病程1-12个月，平均病程7.5个月;临床表现：头痛者177例，占85.5%，恶心、呕吐者153例，占73.9%，视乳头水肿者103例，占48.74%；神经系统局灶性症状和体征：偏瘫者72例，占34.78%，癫痫发作者24例，失语13例，有精神症状者22例，共济失调17例。选择的未手术10例（门诊病人）中男、女各5例，年龄38-75岁，平均65.4岁;均有不同程度的神经受损或颅内压增高症状。

1.2诊断与肿瘤的部位：

本组病例主要CT、MRI检查诊断,但80年代之前靠行脑血管造影（37例）、气脑造影（15例）、脑室碘油造影（16例）、气脑造影（7例）的间接征象来诊断，CT或MRI应用于临床之后，扫描152例。大多数头颅CT表现为边界较清的类圆或椭圆的病灶，呈现为低、等或混杂密度灶，周围水肿明显，增强扫描后可见类圆或椭圆边界不均匀的明显强化，中心有坏死液化，周围脑组织明显受压移位；大多数头颅MRI表现为病灶边界较清，T1加权像呈低或略低信号，T2加权像呈高或混杂高信号，增强扫描后可见类圆或椭圆边界不均匀的明显强化，中心有液化坏死。本组172例脑转移瘤发生在幕上：额叶50例，顶叶32例，颞叶20例，顶枕叶20例，颞顶叶12例，颞枕叶16例，丘脑6例，另外16例为多发；发生在幕下的46转移瘤：小脑半球34例，小脑蚓部8例，第四脑室4例。

根据脑转移灶的部位、大小、数目以及病灶侵及的范围、患者的一般状况和经济情况综合考虑；本组手术208病例肉眼下全切除187例，切除196个肿瘤，全切率90%，11例单纯取活检，其他10例由于肿瘤的生长部位、多发或生长方式的特殊性，只能做部分切除或单纯减压术，术后125例行放疗，32例行放疗＋化疗;未手术的10例，因种种原因只作一般的对症治疗。

本组手术208例病人中，有158例随诊，生存期4－56个月，平均12.5个月；术后存活半年以内者118例，存活率75.1%；其中有15例为一年内复发，行第二次手术切除颅内转移病灶，特别是半年内死亡，病人多是70、80年代的病人；术后126例行放疗，平均生存期为10个月，最长者36个月；32例行手术＋放疗＋化疗，平均生存期为13个月，最长者56个月；而未手术的10例自确诊到死亡为22－60天；（三组两两比较，P<0.01，X2检验）。

脑转移瘤系指身体其它器官的恶性肿瘤，通过血液或淋巴系统转移至颅内的肿瘤，占颅内肿瘤的3.5―10%[1]。本组颅内肿瘤7855例中，转移瘤218例，占3.62%。近年来影像诊断技术的发展及肺癌等肿瘤发病率的增加，脑转移瘤的发生也随之增加[2，3]

由于早期症状隐匿，以及受诊断条件和技术的限制，脑转移瘤发生的早期或微小转移瘤临床无症状时，临床上不能及时发现，一旦发现，其症状发展急骤，如不及时给予有效的治疗，大多在短期内死亡。文献报道未经治疗的脑转移瘤患者，中位生存期仅为1个月[4,5]，本组未手术10例，自确诊到死亡为22－60天，如果病人各方面条件允许而采取积极治疗，可达到缓解症状、延长寿命的目的。

据文献报道单发脑转移瘤行外科切除后如不加放疗，术后复发率高达80％[6],术后辅助性放疗能提高局部控制率，但对生存的影响尚不肯定[7]，目前多主张术后应用全脑放疗，以消灭手术部位的残留灶和脑内其他部位的亚临床灶[3]。

颅内转移瘤的首发症状多为颅内压增高。因此，对有恶性肿瘤病史者，如发现中枢神经系统症状和体征，应首先考虑脑转移瘤之可能，典型病例一般先发现原发肿瘤，以后出现脑转移的症状和体征。但在临床上仍有部分病例，经手术后病理已经证实为转移瘤，但却难以找到原发灶。脑转移瘤的CT、MRI扫描，有其特征性表现，是多发性脑转移瘤的检出率高达50％以上，诊断可靠。以大脑半球皮质下及皮质下区多发，表现为类圆形低密度病灶，呈均一或环状强化，转移瘤周围脑组织明显水肿带。但多发病灶仍应与多发脑脓肿、结核瘤和脑囊虫病变相鉴别。脑脓肿壁较薄，厚度较均匀，而囊虫病灶较小，直径多不超过1cm，临床病史有助鉴别。

对于颅内转移瘤的治疗目前尚有不同的意见,我们建议手术适应症及禁忌证列举如下：（1）年龄较轻，全身情况尚好的单发性脑转移；（2）部位较表浅，位于非重要功能区者；（3）身体其他部位未见转移，而原发灶已经切除，局部又无复发征象者；（4）脑部转移出现急性颅内压增高危及生命，如经手术切除或减压术后病情尚能改善并能延长生存时间者。但对恶性肿瘤晚期、全身衰竭、多处转移、肝肾或心肺功能已有损害估计手术不能改善病情者，不适于手术治疗。对原发灶已切除或原发灶无法找到的颅内单个或多个病灶，如果病人全身情况允许，应选择积极的手术治疗，切除最危及生命的病灶后尽快给予全脑放疗。

多发性脑转移瘤曾一度仅在病灶危及生命、多个灶可在一次手术切除或明确诊断才考虑手术，但Bindal等[2]采取病例对照研究发现：多发性脑转移瘤手术全切者的中位生存期、术后症状改善率和复发率均与单发性脑转移瘤全切者相同，所以，对于颅外原发灶已经切除或控制的多发性脑转移瘤应积极的采取手术治疗。近几年，γ－刀、X-刀等立体定向放疗技术对颅内多发转移、直径＜3cm小转移灶，有较好的治疗效果，故近年来临床应用较多[8，9]。Yamanaka等[10]对41例193个脑转移瘤行γ－刀治疗后复发或出现新的转移灶进行再次γ－刀治疗，结果显示肿瘤局灶控制率比第一次还高，副作用小，还可保持患者的生活质量。本组施行γ－刀治疗17例，近期均取得满意疗效。

总之，针对脑转移瘤的治疗，采用外科手术＋／或立体定向放射治疗（γ－刀、X-刀）＋全脑放疗＋化疗等综合方法治疗是最有效的治疗手段[11]。

1.王忠诚,主编.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998.568-569

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