[摘要][目的]：总结新生儿先天性食道闭锁的诊断治疗经验，探讨提高其手术成功率的措施。[方法]：对我院1995-2006年27例新生儿先天性食道闭锁进行回顾分析。本组27例，男19例女8例，所有病例在入院24小时内均作出正确判断和处理，没有误诊，手术年龄？天，平均？±?天，体重2.1-2.9Kg，其中2-2.5Kg2例，＞2.5Kg5例。27例均行食管碘油造影确诊为食道闭锁气管食管瘘（Ⅲ型）。[结果]7例手术治疗的患儿痊愈6例（?%），死亡1例（?%），其中3例是顺利痊愈无并发症；1例术后出现小瘘管自行闭合，后造影显示有轻度吻合口狭窄；1例术后出现胸腔积液，引流后好转，但2个月后出现吻合口狭窄，行胃造瘘术；1例术后出现吻合口瘘，行胃造瘘、胸腔引流术，积极抗感染营养支持治疗后吻合口愈合；1例术后出现食管瘘气管瘘，再次手术做瘘修补、胃造瘘、胸腔引流术，最终死于呼吸衰竭。[结论]1.先天性食道闭锁的早期诊断和处理，防止吸入性肺炎，对提高手术成功率非常重要；2.提高手术技巧，保证吻合口的血供，减少吻合口的张力，是预防吻合口瘘的三大关键；3.术后处理：良好的呼吸道护理是预防肺不张的重要手段，注意保暖预防硬肿症，术后充分胃肠减压和充足的营养支持可以预防吻合口瘘；4.其他合并症的存在使治疗复杂化并发症增多。
[关键词]食道闭锁；新生儿；外科治疗；先天性
先天性食道闭锁（congenitalesophagealatresia，CEA）是一种少见的食道发育畸形，需要紧急处理，治疗较困难，死亡率较高。本文对我院1995年至2006年收治的27例Ⅲ型食道闭锁病例进行分析总结，报道如下。
本组27例，男19例女8例，体重1450克―3300克，平均（2377±）克，入院就诊时间从出生1/2小时到14天，其中生后24小时内就诊16例，24―72小时就诊7例，72小时后就诊4例。所有病例均在入院就诊后24小时内作出正确判断和处理，给予插胃管，拍X线片，没有误诊。所有27例病例均行食道造影确诊为先天性食道闭锁Ⅲ型。
1.临床表现所有27例患儿入院时均有口吐白沫，呕吐，喂养时呛咳，气促，呼吸费力，不同程度发绀症状，均有不同程度的吸入性肺炎。其中经胸片证实有较重肺部感染的20例（%），有新生儿窒息7例（%），呼吸衰竭6例（%），13例为早产儿（%），合并肺不张2例，新生儿缺血缺氧性脑病2例，2例合并新生儿肝炎，2例合并颅内血肿，2例有新生儿肺透明膜病，2例合并多种先天畸形（1例有支气管狭窄和多指多趾；1例有房间隔缺损、肥厚性幽门狭窄和先天性睾丸鞘膜积液）。
在27例先天性食道闭锁患儿中，15例放弃治疗（其中7例食道造影显示近端闭锁位置高），12例接受外科手术。手术患儿体重1.5―2.9克，其中体重＜2.0Kg4例，2.0-2.5Kg3例，＞2.5Kg5例。手术年龄4天―16天，平均手术年龄（7.08±）天。12例患儿合并症：10例合并较重肺部感染，4例有新生儿窒息，呼吸衰竭2例，7例为早产儿，新生儿缺血缺氧性脑病1例，2例合并新生儿肝炎，2例合并颅内血肿，1例有新生儿肺透明膜病，1例有房间隔缺损、肥厚性幽门狭窄和先天性睾丸鞘膜积液。
2.手术方法：所有病例均在气管插管静脉复合麻醉下经右胸后外侧切口，经第四或第五肋间进胸，结扎切断奇静脉，剪开纵隔胸膜显露食管，探查结果12例均为Ⅲ型食道闭锁，近端盲端与远端食道相距1.0-2.0cm的7例，相距2.5cm的2例，予切断并结扎食道气管瘘，行食管端端或端侧吻合，5/0prolene线间断一层缝合。3例食道闭锁近端盲端与远端食道相距＞3.0cm，先将食道气管瘘切断结扎，其中2例予闭合食道远端和近端开口，做胃造瘘手术；另外1例将胃上提至胸腔与食道近端行端端吻合。常规留置胃管，放置胸腔引流管，术毕均顺利拔除气管插管，回ICU抗感染对症营养支持治疗。
3.结果随访半年以上，12例手术患儿痊愈10例（83.3%），死亡2例（16.7%）。手术并发症：出现吻合口瘘3例，均出现于术后7―10天，发现后立即行吻合口瘘修补胃造瘘和胸腔引流术，2例痊愈，1例同时有气管瘘死于呼吸衰竭；吻合口狭窄2例，均行食道扩张后痊愈；1例合并肥厚性幽门狭窄患儿胃食道胸腔吻合术后出现返流性食道炎，行幽门成形术后痊愈；2例出现胸腔积液，经胸腔引流后痊愈；1例死于痰液阻塞气道。{住院6―76天，住院≤18天8例，平均（24.7±）天}
讨论早期诊断对于提高CEA的治愈率非常重要。对于曾有羊水过多、初次喂奶是有呛咳、呕吐、气促、紫绀等症状的患儿，应想到CEA的可能。给予插胃管，并拍片或造影确诊。本组所有27例均在入院后24小时内作出正确判断，给予及时确诊，胃管引流，防止吸入性肺炎进一步加重。
手术方式首选食道气管瘘切断结扎，食道端端或者端侧吻合术，本组9例选择该术式，结合手术效果，其中盲端相距＜2cm的7例有1例吻合口瘘，盲端相距＞2.5cm的2例均出现瘘，可以认为食道闭锁段＜2cm时选择直接吻合效果好，当闭锁段＞2.5cm时必须行食道上盲端肌层环切延长以减少吻合张力，否则勉强缝合或者过分游离食道均使出现吻合口瘘的几率明显增大。对于闭锁盲端相距＞3.0cm的患者，可以行胃代食道术，或者先结扎食道气管瘘，行姑息性胃造瘘术。
预防吻合口瘘有三要素：1.保证吻合口血供；2.减少吻合口张力；3.操作轻柔，减少组织损伤。当食道盲端相距＞2cm以上时，吻合口低张力和血供就较难同时保证，出现吻合口瘘的几率明显增大。本组中吻合口瘘均出现于术后7―10天，并非缝合技术所致。所以术中应避免远端食道游离过长，以免影响血运。为减少吻合口张力可以充分游离近端食道，因为上段食道血供是
张力仍大时可以行食道上盲端肌层环切延长。
一旦吻合口瘘已经发生，应该充分引流，如果造影显示小瘘口可以保守治疗，如果瘘口较大的应该及时手术，能手术修补的尽量修补，瘘上方置并胃造瘘，必要时可以空肠造瘘进营养素。本组一例瘘口较大的用DACRON补片修补瘘口，术后充分引流抗感染，效果良好。
本组食道吻合均采用5/0PROLENE线单层缝合法，吻合口狭窄出现率不高，一旦发生吻合口狭窄，及早行食道扩张术，效果良好。
患儿术前体重营养状况和其合并症对术后恢复影响较大，体重＜2.0Kg的患儿术后出现吻合口瘘等并发症几率明显上升。肺炎等合并症对术后转归的影响不可忽视。本组死亡2例，1例死于呼衰，1例死于气道阻塞，均与肺部并发症相关。因此术后良好的护理，尤其是肺部护理非常重要，应定时拍背吸痰。本组手术病例大部分术毕均顺利拔管，仅2例术前有严重肺炎的给予呼吸机支持。CEA患儿营养状况差，低体重明显，较多是早产儿及小样儿，应该积极保温，防止新生儿硬肿症，并要保证充分的静脉营养，另外胃肠造瘘对于有并发症患儿的营养补充也起到积极作用。
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