螺旋CT三维重建成像在先天性高肩胛症手术方式选择中的作用

　　2结果

　　本组22例病人，随访2～4年，外观及肩关节外展角度均有不同程度的改善，术后随访测量肩胛骨下移距离（以肩胛冈内侧缘为基点），肩外展改善角度，发现Ⅲ度行Woodward手术，角度改善和肩胛骨下移距离最为明显，具体结果如下（表3）。

　　表3治疗结果（略）

　　3讨论　　3.1概述　　先天性高肩胛症这种少见的肩胛带先天性畸形，于1863年首先被Eulenberg报道，于1891年Sprengel报道了4例，后被称为Sprengel畸形。这种畸形是由于胎儿时期位于颈部的肩胛骨不能下降到上胸部后方的正常位置所致，确切的病因不明。　　3.2临床表现和病理生理　　患儿出生时即可发现本病，病情严重程度不一，通常表现为肩胛骨高低不同，肩部活动度减少，颈部基底饱满，病变侧肩胛骨表现为位置升高和发育不良。多数为单侧发病，双侧较少。双侧病例颈部非常短并且宽，颈椎向前弯明显，双肩外展受限。单侧者，望诊可见双侧肩胛骨不对称，病变侧肩胛骨发育不良。颈部基底饱满是由于肩胛骨的上内角突出所致。病变侧肩胛骨可比正常对侧高1～12cm。病变侧肩胛骨比正常侧偏高且偏小，肩胛骨通常表现垂直高度减小，水平的宽高比增加，肩胛骨近脊柱侧上端与低位颈椎的椎板、棘突和横突之间有肩椎骨连接，从而限制了肩关节外展。　　3.3治疗方式的选择　　是由畸形的严重程度和功能的缺陷程度决定的。另外应考虑的因素有年龄和伴发畸形。Cavendish将其按照严重程度分为4度，Ⅰ度（非常轻微），肩胛骨几乎等高，当患者穿衣时畸形才能被发现，无需治疗。Ⅱ度（轻度），两侧肩不等高，病变侧比对侧高1～2cm，望诊可见高肩胛的内上部分在颈部的包块。当包块影响其外观时，应行切除术。Ⅲ度（中度），病变侧比正常侧高2～5cm，畸形难看且容易被发现。这种情况将肩胛骨降至正常水平，可以明显地改善外观。可采用Woodward手术方式。Ⅳ度（重度）肩胛骨相差5cm以上，部分病例肩胛上角靠近枕部，形成特征性的颈蹼。这部分严重病例，手术可改善外观但会仍留有残余畸形。因此，采用松解肩胛骨周围挛缩组织，去除肩脊椎连接，截除肩胛冈上方高出对侧肩胛骨水平的骨质，保留肩峰、关节盂不受损伤，术中评价肩外展功能，术后无需石膏固定，进行早期功能锻炼，手术创伤小，功能和外观改善相对较好。　　3.4螺旋CT三维重建成像的作用　　首先，根据螺旋CT扫描的结果，可以精确的测量出两肩胛骨的高度差，将其准确分类。另外，根据螺旋CT三维重建成像，术前即可制定出肩脊椎连接体切除术的手术方案。如肩脊椎连接体为发育不良肌肉或纤维组织，单纯切断或切除；如肩脊椎连接体为与颈椎有机结缔组织连接的软骨或骨性连接，应先切断与肩胛连接再向上分离至颈椎，摇动或旋转连接骨，辨明其与颈椎连接部位后，将其与骨膜完整切除；如肩脊椎连接体为与颈椎延续的骨性突起，应在CT片上测量好需要切除的骨突的长度，依照此长度切除骨突。避免损伤颈椎基本的环状结构的完整性；如合并脊柱裂应注意其与脊柱裂的关系，避免分离时误入椎管，造成脊髓损伤。　　以往，常规X线片检查因为各组织结构重叠，往往对病变部位显示不清，尤其对于肩椎连接体的类型、大小、颈椎与肩椎连接体的连接方式以及肩椎连接体与容易影响对病情的判断。CT平扫可以显示平面的结构关系，对于颈椎和肩脊椎连接体的水平面连接情况显示较清。螺旋CT扫描和三维重建成像，能够提供病变部位立体的图像。术前即可直观的明确先天性高肩胛症的病变程度，颈椎、胸椎、肩脊椎连接体以及患侧肩胛骨之间的相互关系，伴发畸形，患侧肩胛骨与正常对侧肩胛骨的外观差异等，亦可通过测量肩胛骨的高度差，将其准确的分类。从而，便于手术操作方案的制定，在一定程度上缩短了手术室时间，避免了手术操作的盲目性，减少医源性并发症的发生。

【参考文献】　　〔1〕Tachdjian,MihranO.Clinicalpediatricorthopedics［M］.Stamford:Appleton&Lange,1997：282289.　　〔2〕李徽.先天性高肩胛症3例［J］.中国矫形外科杂志,2000，7（4）：342.　　〔3〕倪庆宾，李琳，王继孟，等.三维CT重建在先天性高肩胛症中的应用［J］.临床小儿外科杂志,2003，2（1）：14.　　〔4〕张自明，王晓林，杨璇，等.肩胛骨矫形术治疗先天性高肩胛症［J］.中华小儿外科杂志,2003，24（1）：2931.　　〔5〕王红强，吉士俊，张敬乙，等.先天性高肩胛症手术治疗的疗效分析［J］.中医正骨,2004，16（6）：35.　　〔6〕吉士俊，潘少川，王继孟.小儿骨科学［M］.济南：山东科技出版社,1998,100110