胡林重庆市巴南区中医院（重庆01320）【摘要】目的讨β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭（CHF）的疗效。方法96例CHF患者随机分为两组，治疗组采用常规抗心衰治疗加美托洛尔治疗3～6个月，对照组单用常规抗心衰治疗3～6个月。观察比较两组在用药3～6个月时患者的心率、心功能及病死率。结果治疗组在随访期内在减慢心率、改善心功、降低病死率等方面较对照组有显著差异（P＜0.05）。结论HF患者在常规抗心衰的基础上加用美托洛尔治疗，可明显降低心率、改善心功能、降低病死率。【关键词】慢性心力衰竭托洛尔疗［中图分类号］R541.6文献标识码］A文章编号］1810－5734（2008）1-0024-02们近年来对48例CHF患者采取在常规治疗心力衰竭的基础上加用美托洛尔治疗，并在治疗的3～6个月时进行随访，同时与常规治疗组（对照组）进行对比观察，现将结果报告如下。1象和方法1.1象：观察对象为我院就诊的CHF患者96例，包括住院及门诊患者，均经病史、体征、胸片、心电图与超声心动图确诊。其中男86例，女10例。CHF的病因有：冠心病59例，高血压病25例，风湿性心脏病5例，扩张性心肌病3例，老年退行性心脏病4例。心功能按NYHA分级。随机分为治疗组和对照组各48例，治疗组平均年龄68.3±6.5岁，心功能Ⅱ级21例，Ⅲ27例；对照组平均年龄68.2±6.6岁，心功能Ⅱ级22例，Ⅲ26例。排除标准：①心率＜60次/min；②Ⅱ度以上房室传导阻滞；③有严重慢性阻塞性肺疾病、哮喘史；④肝肾功能不全；⑤心功能Ⅳ级，病情不稳定者。1.2疗方法：对照组患者均接受CHF的常规治疗，给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂等，必要时使用地高辛。治疗组患者在此基础上加用美托洛尔，初始剂量为6.25mg，每日1次，如能耐受，将剂量每周加倍，增至25mg，每日2次，并长期维持。如出现心率＜50次/min，或血压＜100/60mmHg，则延迟加量或减少用量或停药。1.3察指标：观察比较两组在用药3～6个月时患者的心率、心功能及病死率。1.4计学处理：用SPSS统计软件进行处理，所有计量资料以X[TX-]±s表示，用药前后的心率差异用配对t检验，两样本间均数比较采用t检验，心功能比较采用X2检验。2果2.1组患者治疗前后心率变化的比较见表1。从表1可以看出，治疗前各组的心率无显著性差异，用药3～6个月时，心率均较治疗前显著下降，治疗组较对照组心率下降更明显，差异有显著性（P＜0.05）。〖JZ〗表1两组治疗前后心率的变化（次/min，X〖TX-]±s）〖BG（!〗〖BHDFG2，WK6。3，WK7W〗分组〖〗治疗前〖〗治疗后3个月〖〗治疗后6个月〖BHDZG2〗治疗组〖〗107.1±7.4〖〗72.6±5.6〖〗72.1±5.9〖BHDWG2〗对照组〖〗106.5±7.2〖〗87.2±6.7〖〗86.4±6.2〖BG）F〗1．2组患者治疗前后心功能的比较见表2。从表2可以看出，治疗组在3～6个月时心功能改善明显优于对照组（P＜0.05）。表2组治疗前后患者心功能的变化（NYHA分级）〖BG（!〗〖BHDFG4，WK7，WK18W〗分组〖〗〖ZB（〗〖BHDZG2，WK6。3W〗治疗前〖〗治疗后3个月〖〗治疗后6个月〖BHDZG2，WK3。6W〗Ⅱ〖〗Ⅲ〖〗Ⅰ〖〗Ⅱ〖〗Ⅰ〖〗Ⅱ〖ZB）〗〖BHDZG2，WK7，WK3。6W〗治疗组〖〗21〖〗27〖〗30〖〗8〖〗36〖〗6〖BHDWG2〗对照组〖〗22〖〗26〖〗19〖〗5〖〗23〖〗5〖BG）F〗1．3访和病死率两组96例患者中共走访9例，治疗组因使用美托洛尔后心率＜50次/min停用1例。治疗组在用药3～6个月时无1例因心血管事件死亡；对照组1例突发心源性猝死，3例因并发肺部感染、心衰加重死亡，病死率达8.3％。3论3.1从1975年瑞典学者Waagstein等首先试用β受体阻滞剂治疗扩张型心肌病并获得成功以来，β受体阻滞剂用于CHF的治疗已日益受到重视。有关β受体阻滞剂在CHF的治疗中可能主要通过以下机制发挥作用［１］：①β受体上调：CHF常伴有β受体密度下调，重度心衰时β1受体密度下调达60%～70%，使衰竭心肌对儿茶酚胺类物质的敏感性下降，而β受体阻滞剂可使β受体密度增加，恢复对β受体兴奋剂及儿茶酚胺的敏感性。②阻断儿茶酚胺对心肌的毒性作用，改善能量利用率：代偿性交感神经活性增强是进展性心衰的特征，高浓度的儿茶酚胺不仅可直接损害心肌，而且可间接通过增加业已处于能量饥饿状态的心肌的代谢率来损伤心肌，加重心肌坏死、硬化和功能失调，促使心肌退化的发展，β受体阻滞剂可减轻上述损害，增加心肌能量利用率，促使心肌的合成与修复过程。③减慢心率，降低血压，减少心肌耗氧量，改善舒张期弛张、充盈、顺应性，即改善舒张功能。④抗缺血、抗心律失常作用。3.2研究应用β受体阻滞剂美托洛尔治疗CHF，并在3～6个月时随访观察，结果表明在常规治疗的基础上加用美托洛尔的治疗组疗效明显优于对照组的常规治疗（P＜0.05），这说明长期应用（＞3个月）适量的β受体阻滞剂，对改善患者的心功能、降低病死率有积极的意义。通过本研究我们体会到，β受体阻滞剂用于NYHA心功能Ⅱ与Ⅲ级病情稳定者是积极、安全与有效的，这与国内的文献报道是一致的［２］。3.3应用治疗CHF时应注意下列事项：3.3.1应证：①适用于缺血性心脏病（尤其是AMI后高危者）和非缺血性心脏病所致的CHF，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级，病情稳定，LVEF＜40%，无β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的患者。应在利尿剂和ACEI或再加地高辛的基础上应用。②心衰合并快速型房扑、房颤：最常见的是风心病二尖瓣狭窄及（或）关闭不全合并房颤、房扑，可在洋地黄应用基础上加用小剂量β受体阻滞剂，有助控制心室率。3.3.2忌证：①急、慢性心衰急性恶化时；②支气管哮喘；③低血压、严重窦性心动过缓、病窦综合征、高度房室传导阻滞；④血压偏低（收缩压＜100mmHg）及瓣膜返流性疾病者慎用。3.3.3量和用法：①需从极低剂量开始，若能耐受，可每隔1～2周增量1次或每隔2～4周剂量加倍，视病情在6～8周达所需剂量后长期维持。如前一较低剂量出现不良反应时，可延迟加量直至不良反应消失。如此谨慎给药，则β受体阻滞剂的早期不良反应一般不需停药。起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定，已无明显体液潴留，利尿剂维持在最合适剂量。若患者有体液不足或潴留，则有增加低血压或心衰恶化的危险。②合并房扑、房颤，已用足量洋地黄制剂心室率仍不能控制者，可加用小剂量β受体阻滞剂，以减慢心室率，改善心衰症状。③疗程不宜过短：一般使用β受体阻滞剂治疗心衰2～4周后可出现心室舒张功能改善，收缩功能明显改善出现在用药3个月后，而最明显疗效出现在治疗6～12个月或12个月以上。因此，疗程至少3个月以上。3.3.4良反应的监测：不良反应多发生在治疗早期，应注意观察早期的三种不良反应。①低血压：特别是兼有α受体阻滞作用的制剂更易发生。一般在首剂或加量的24～48小时内发生。通常重复给药后可自动消失。为了避免低血压的发生，常将ACEI、β受体阻滞剂及血管扩张剂在每天不同时间给药。低血压发生后，需调整ACEI及血管扩张剂的用量，但数周后，这些药物剂量可逐步恢复正常。虽然利尿剂减量同样可以纠正低血压，但这样会导致钠水潴留，故除非上述措施无效，否则，一般情况下利尿剂不减量。②体液潴留与心衰：常在起始治疗3～5日后体重增加，如不处理，1～2周后常致心衰恶化。因此，应要求患者每日称体重，如有增加，应立即增加利尿剂用量，直至体重恢复至治疗前水平。③心动过缓与传导阻滞：低剂量时不易发生，但在增量过程中，危险性亦逐渐增加，发生率约为5%～10%。如心率＜55次/min或出现Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，应减量或停用。参考文献［１］徐新献，周崇伦．内科常见病症现代治疗．成都：四川科学技术出版社，2006，170．［2］江隆福．美托洛尔治疗慢性心力衰竭目标剂量探讨．中华心血管杂志，2002，30：604-606．
