泌尿外科操作规范
第五节尿道肿瘤治疗术一、女性尿道癌治疗术（－）经尿道肿瘤电切术【适应证】肿瘤小、基底部较小、表浅、高分化、低分期尿道癌。【禁忌证】1．较大肿瘤。2．有严重出血性疾病。3．重要器官有严重疾病或营养状况很差，难以耐受手术。【操作方法及程序】1．患者取截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。2．河罔尿道膀胱镜检查全尿道和膀胱。3．从电切镜切除肿瘤及周围部分尿道黏膜。4留置尿管。【注意事项】1．切除深度要足够。2．术后患者易出现尿道狭窄，近尿道括约肌肿瘤电切后有尿失禁的可能。（二）尿道部分切除术【适应证】1．前尿道癌0期、A期、B期。2．肿瘤小，基底部较小，周围组织无浸润者。3．肿瘤位于尿道前端部。【禁忌证】1．肿瘤大，基底宽，肿瘤位于前尿道偏后者。2．肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除局部肿瘤。3．有严重出血性疾病。4．重要器官有严重疾病或营养状况很差，难以耐受手术者。【操作方法及程序】1．术前备皮。2．患者取截石位，可选择硬膜外麻醉。3．常规消毒会阴部，铺巾。4．距离肿瘤外缘2cm，切除肿瘤及周围组织。5．充分止血，将尿道切缘与会阴黏膜缝合。6留置尿管。【注意事项】1．前尿道及周围组织被彻底切除过多，残留尿道与周围组织不易缝合。2．术前应估计为彻底切除肿瘤，剩余尿道有可能很短，应有做尿道全切除的准备，同时重建尿流改道。（三）前盆腔脏器切除术【适应证】1．前尿道癌C期。2．前尿道癌尿道部分切除术后复发者。3．女性全尿道癌。【禁忌证】1．前尿道癌或全尿道癌有远处转移者。2．肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除肿瘤。3．有心肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差不能耐受手术者。4．有严重出血性疾病。【操作方法及程序】1．术前备皮，配血800～1200ml。2．术前做肠道准备。术前3d口服抗生素，进少渣半流饮食，每晚灌肠1次。术前1d禁食，并从静脉补充营养，手术前晚行清洁灌肠。3．术前做阴道准备。4．术前留置导尿管。5．患者取截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。6．常规消毒、铺巾。7．取腹部正中切口，由耻骨联合上缘至脐上方。8．进入腹腔，探查腹腔、盆腔有无肿瘤转移。9．行双侧盆腔淋巴结清扫。10．切除膀胱、子宫和附件。11．取外阴线切口，与腹部切口配合，切除外阴、阴道前壁、阴道侧壁。12．阴道后壁翻向前方，形成阴道前壁。13．缝合外阴皮肤切口，并将阴道下端与皮肤创缘缝合，留置盆腔橡胶引流管自阴道前方皮肤切口引出。14．行回肠膀胱术。15．缝合腹部切口各层。【注意事项】1．术前应行放射治疗。2．伴有腹股沟淋巴结转移时，行双侧腹股沟淋巴结清扫术。二、男性尿道癌治疗术（－）经尿道肿瘤电切术【适应证】肿瘤小、基底部较小、表浅、高分化、低分期尿道癌。【禁忌证】1．局部有感染者。2．较大肿瘤。3．有远处转移者。4．肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除局部肿瘤。5．重要器官有严重疾病、营养状况差、有严重出血性倾向，难以耐受手术者。【操作方法及程序】1．患者取截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。2．用尿道膀胱镜检查全尿道和膀胱。3．用电切镜切除肿瘤及周围部分尿道黏膜。4．留置导尿管。【注意事项】1．切除深度要足够，可取切线组织做活检。2．术后患者易出现尿道狭窄，近尿道括约肌肿瘤电切后有尿失禁的可能。（二）阴茎部分切除术【适应证】尿道肿瘤局限于阴茎远侧1／2处。【禁忌证】1．尿道肿瘤超过阴茎远侧1／2处。2．有远处转移者。【操作方法及程序】1．术前备皮。2．行硬膜外麻醉或全身麻醉。3．患者取平卧位，阴茎部用阴茎套包扎，阴茎根部暂时压迫止血。4．距尿道肿瘤2～3cm处环形切开皮肤。5．横断阴茎海绵体，分离尿道海绵体，约长于阴茎海绵体1cm横断尿道。6．止血后，间断褥式缝合阴茎海绵体断面。7．尿道与皮肤外翻缝合。8留置尿管。【注意事项】1．切除范围应达肿瘤近侧2cm以上。2．术后应给予镇静药或雌激素预防阴茎勃起。3．如怀疑有淋巴结转移，做腹股沟淋巴结活检。（三）后尿道根治切除术【适应证】有局限扩展的尿道球部、膜部和前列腺部尿道癌。【禁忌证】1．已有远处器官转移者。2．伴有心、肺等重要脏器功能严重不全、有严重出血性疾病或全身状态差不能耐受手术者。3．肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除肿瘤。【操作方法及程序】1．术前备皮，配血800～1200ml。2．术前做肠道准备。术前3d口服抗生素，进少渣半流饮食，每晚灌肠1次。术前1d禁食，并从静脉补充营养，手术前晚行清洁灌肠。3．行硬膜外麻醉或全身麻醉。4．患者先取平卧位。5．常规消毒、铺巾，用阴茎套套住阴茎。6．取腹部正中切口或左侧旁正中切口，由耻骨联合上缘至脐上方。7．进入腹腔，探查腹腔、盆腔有无肿瘤转移。8．结扎两侧髂内动脉，断扎下端输尿管。9．用常规方法游离膀胱、前列腺和精囊。10．患者取截石位。11．环绕阴茎和阴囊做椭圆形切口，切口达阴囊筋膜。12．向外侧游离皮瓣，切断精囊，断扎阴茎背静脉。13．游离组织，横行切开会阴横肌，通过前列腺精囊后间隙进入盆腔。14．切开肛提肌并切除耻骨支。15．在近肌肉起点处切断股薄肌、内收大肌、内收长肌和闭孔外肌，在闭孔间横断耻骨联合，在阴茎脚附着处锯断耻骨升支。16．取出已切除标本。17．行回肠膀胱术。18．盆腔置橡胶引流管。19．缝合切口各层。【注意事项］1．伴有单侧或双侧腹股沟淋巴结转移时，应做双侧髂腹股沟淋巴结清扫术。2．此术式对机体创伤很大，要慎重考虑实施。第六节前列腺癌治疗术一、前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检有经直肠前列腺穿刺活检和经会阻前列腺穿刺活检两种方法。【适应证】1．直肠指诊（DRE）触及硬结，怀疑肿瘤。2．经直肠前列腺B超（TRUS）检查发现异常回声，怀疑肿瘤。3．血清前列腺特异性抗原（PSA）＞10.0ng／ml。4．DRE或TRUS可疑异常，PSA在4.0～10.0ng／ml。5．用于邻近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断。6．用于转移性肿瘤的鉴别诊断。【禁忌证】1．影响直肠探头置入的直肠以及肛周疾患，如痔手术后肛门口狭窄。2．会阴部感染。3．前列腺炎急性期。4．伴有出、凝血机制障碍。5．患者伴有严重心肺功能障碍，不能耐受此操作者。【操作方法及程序】1．术前应了解DRE和TRUS检查的病变部位和范围。2．嘱患者术前排尿、排便，一般不需要特殊准备。3．患者有习惯性便秘，应于术前进流质、易消化食物，防止便秘。有条件者检查前洗肠1次。4．患者取截石位或胸膝位。5．经直肠前列腺穿刺者用苯扎溴铵或碘伏消毒，经会阴前列腺穿刺者用碘伏或碘酊、乙醇做局部消毒。6．用无菌橡胶套套入直肠探头，将穿刺支架固定在探头上，将探头置入直肠，在B超引导下，用活检针行系统活检；或将穿刺支架固定在探头上，将探头置于肛门左侧或右侧外2cm处，在B超引导下，用活检针行系统活检。7．取出标本，用4％甲醛（10％福尔马林）固定，做病理检查。【注意事项】1．自检查前晚或检查当日始应用抗生素，持续应用3～5d。2．出血。（1）血尿：检查后60％～80％的患者出现血尿，部分伴有血块。可嘱患者大量饮水，多于2～3d消失，持续加重者可加用止血药物。（2）血便：检查后1～2d，大便可带有少量鲜血，无须特殊处理。如出血量较大，应进流质食，防止便秘，并可加用止血药及抗生素。3．检查后10％～20％的患者出现发热症状，如体温低于38．5°C，可延长口服抗生素的时间至7～10d，多可好转。如体温超过38．5°C，则应静脉输液、抗感染治疗。4．对心、肺功能不良的患者，应在心、肺功能监测及静脉输液条件下行此操作，并随时做好抢救准备。5．极少数患者由于紧张及检查时的刺激等原因可出现休克，应立即停止操作，静脉输液并对症处理，大多数患者可于短时间内缓解。二、根治性前列腺摘除术前列腺癌多发生于外周带，以腺癌多见。临床常见于60岁以上的男性，尸检表明，此年龄段内前列腺癌存在的比例高达70％，但多处于相对静止期，临床发病者只占10％左右。【适应证】1．处于临床A期或B期的前列腺癌患者。2．年龄＜70岁。【禁忌证】1．有包膜外、精囊侵犯或盆腔淋巴结转移者。2．有心、脑、肺、肾功能疾患，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1．备皮，配血400ml。2．患者取平卧位，垫臀，留置导尿管。3．做下腹部正中切口，自耻骨联合至脐，逐层切开至盆腔。4．清扫盆腔淋巴结。5．游离前列腺尖部，结扎阴茎背静脉。6．于前列腺尖部剪断尿道。7．将精囊、部分输精管与前列腺一并游离，切除。8．用可吸收线将尿道与膀胱颈行6点或4点吻合。【注意事项】l．导尿管留置10～15d。2．如发生尿失禁，可先行功能锻炼，多可恢复。真性尿失禁者，可考虑行人工括约肌等治疗。3．阳萎发生后可口服药物治疗，部分患者有效。第七节睾丸肿瘤治疗术睾丸肿瘤占全身恶性肿瘤的1％，其中95％以上为生殖细胞性肿瘤，可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，后者又分为胚胎癌、畸胎瘤、绒毛膜癌和卵黄囊瘤等组织类型。上述类型中以精原细胞瘤分化最好，绒毛膜癌分化最差、恶性程度最高。精原细胞瘤多发生于25～45岁，而非精原细胞瘤则多见于更年轻的15～30岁年龄组，双侧肿瘤的发生率为2％～4％，虽然婴幼儿及老年人亦可发生，但较少见。睾丸肿瘤的外科治疗主要是睾丸根治性切除术及腹膜后淋巴结清扫术。一、睾丸根治性切除术【适应证】同侧睾丸恶性肿瘤。【禁忌证］心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差不能耐受手术者。【操作方法及程序】1．术前备皮。2．患者取平卧位，行硬膜外麻醉或腰麻。3．常规消毒、铺巾。4．手术切口。由患侧腹股沟韧带中点上两横指（即内环）至耻骨结节外上2cm（即外环）。5．切开皮肤、皮下组织至腹外斜肌健膜，显露腹股沟管外环。6．打开腹外斜肌位膜，游离内环侧的精索，并用纱布条结扎，然后向下完整游离腹股沟管内的精索。7．提起精索，顺精索向阴囊游离，将睾丸从阴囊拉出，切断睾丸引带。8．提起精索及睾丸，钝性分离精索至内环，先切断输精管，再切断精索，结扎牢靠，并“8”字缝合精索残端。9．阴囊留置橡皮条引流，关闭切口。【注意事项】1．防止精索残端出血。精索残端结扎后一般缩进腹膜，应仔细检查结扎是否牢靠，输精管应单独结扎。2．防止阴囊血肿或渗出，阴囊留置橡皮条引流。二、腹膜后淋巴结清扫术【适应证】1．非精原细胞性睾丸肿瘤无腹膜后淋巴结转移者。2．非精原细胞性睾丸肿瘤淋巴结转移局限于腹膜后者。【禁忌证］1．非精原细胞性睾丸肿瘤有隔上淋巴结转移者。2．非精原细胞性睾丸肿瘤有远处转移者。3．伴有严重出血性疾病者。4．重要器官有严重疾病或营养状况很差不能耐受手术者。【操作方法及程序】1．术前备皮、洗肠并留置胃管。2．患者取平卧位，多采用全身麻醉。3．常规消毒、铺巾。4．手术切口由剑突下绕脐至耻骨联合上。5．切开皮肤、皮下组织，打开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌，打开腹膜，护皮，自动拉钩拉开切口。6．由结肠外侧剪开侧腹膜，显露出腹膜后间隙。7．游离精索至内环即睾九根治性切除术时的结扎处。8．清扫范围。右侧腹膜后淋巴结清扫范围向左达腹主动脉中线，自肾静脉至肠系膜下动脉处沿腹主动脉右侧向下到达髂总血管中部，向上达肾静脉上沿水平，向右达右输尿管旁；左侧腹膜后淋巴结清扫范围向右达腔静脉中线，自左肾静脉至肠系膜下动脉处沿腹主动脉右侧向下到达髂总血管中部，向左达左输尿管旁。9．关闭切口，视情况行减张缝合。【注意事项】1．防止射精不能或逆行射精，术中避免损伤双侧交感神经链。2．防止损伤大血管。3．防止损伤输尿管，输尿管鞘应尽量保留，防止缺血坏死。第八节阴茎癌治疗术一、阴茎部分切除术【适应证】阴茎远端肿瘤，距肿瘤2cm以上切除后，残留阴茎长度估计不短于3cm者。【禁忌证】伴有心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状况差不能耐受手术者。【操作方法及程序】1．患者取仰卧位，先用避孕套或手套牢固地包扎、隔离肿瘤，再上止血带，在肿瘤线近端2cm处环形切开皮肤。2．结扎阴茎背血管，切断阴茎海绵体，游离尿道海绵体并向远端多分离1cm后切断。3．间断缝合阴茎海绵体断端，包括中隔。4．去除止血带，彻底止血，插入气囊导尿管。5．将残端尿道与皮肤吻合，重建尿道外口，间断缝合残余皮肤，关闭创口。【注意事项】肿瘤局部有明显感染者，应在控制感染后再行手术治疗。二、阴茎全切术【适应证】肿瘤距离阴茎根部较近者。【禁忌证】1．肿瘤较大，侵及阴茎根部及会阴部。2．伴有心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状况差不能耐受手术者。【操作方法及程序】1．患者取截石位，用避孕套或手套包扎、隔离肿瘤。2．在阴茎根部做椭圆形切口，中线向背侧延长2cm，下方至阴囊缝。3．结扎背侧血管，分离悬韧带，游离耻骨前，包括其中的脂肪和淋巴结。4．切开腹侧Buck筋膜，在尿道球部切断尿道。5．结扎深部动脉，钳夹双侧阴茎海绵体脚，并在耻骨支部位切断，褥式缝合断端。6．在会阴部做2cm椭圆形皮肤切口，通过一个钝性分离的隧道拖出尿道残端，留置气囊导尿管，尿道口与皮肤做间断缝合，完成会阴部尿道造口。7．放置引流物，横行关闭创口。【注意事项】肿瘤局部有明显感染者，应在控制感染后再行手术治疗。三、淋巴结切除术【适应证】1．阴茎癌患者伴有腹股沟淋巴结肿大，术中应做腹股沟淋巴结活检。2．阴茎癌患者，如果病理检查证实癌肿有腹股为淋巴结转移，应行腹股沟淋巴结清扫术（可与阴茎手术同期进行，也可于阴茎手术后2～3周进行）。3．阴茎癌患者，如果癌肿有位于大隐静脉和股静脉连接处上内侧的“前哨淋巴结”转移，应行髂、腹股沟淋巴结清扫术（可与阴茎手术同期进行，也可于阴茎手术后2～3周进行）。【禁忌证】1．伴有心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状况差不能耐受手术者。2．肿瘤广泛转移者。【操作方法及程序】1．术前准备术前应用抗生素预防感染，需要做淋巴结清扫者尚需备血。2．淋巴结活检距耻骨结节旁2指做斜切口，显露卵圆窝，找到前哨淋巴结，将这一区域所有淋巴结一并切除留做病理检查，止血后缝合切口。3．腹股沟淋巴结清扫可采用两侧腹股沟弧形切口，游离皮瓣，切除腹股沟部皮下组织、筋膜及残深组淋巴结，留置引流管，缝合皮瓣。4．髂、腹股沟淋巴结清扫在腹股沟淋巴结清扫的基础上，清扫髂血管周围的脂肪淋巴组织及盆筋膜、血管鞘等。【注意事项】1．淋巴结清扫手术创面大、渗血多，操作应按正确平面分离，并彻底止血。2．脂肪和淋巴组织切除后要仔细结扎，以免术后形成淋巴漏。3．术中要注意保护血管、神经和皮瓣。4．行淋巴结清扫术后，伤口应加压包扎，引流管接负压吸引，2～4d伤口无引流液后可拔引流管。5．行淋巴结清扫术后应卧床2周，抬高下肢，以减轻下肢水肿。6．行淋巴结清扫术后常常引起下肢水肿，应向患者交代清楚。第九节精囊囊肿治疗术一、经膀胱精囊切除术【适应证】囊肿较大而症状明显者。【禁忌证】1．精囊感染未控制者。2．伴有心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状况差不能耐受手术者。【操作方法及程序】1．术前备皮、灌肠1次，备血400～800ml。2．患者取平卧位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。3．常规消毒、铺巾。4．做下腹正中或弧形切口。5．于膀胱颈上方切开膀胱前壁，于双侧输尿管口插入输尿管导管以保护输尿管，于输尿管口与膀胱颈间横断膀胱三角区。6．游离膀胱后壁，显露病变精囊。7．切除病变精囊及囊肿。8．缝合膀胱壁及切口各层，留置导尿管及耻骨后引流管。9．切除标本留做病理检查。二、经会阴精囊切除术【适应证】囊肿较大而症状明显者。【禁忌证】1．精囊感染未控制者。2．伴有心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状况差不能耐受手术者。【操作方法及程序】1．术前备皮、灌肠1次，备血400～800ml。2．患者取截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。3．常现消毒、铺巾。4．术前经膀胱镜插入双输尿管导管以保护输尿管。5．在会阴距肛门2cm做弧形切口。6．分离坐骨肛门窝，离断中央位和直肠尿道肌。7．切开前列腺精囊筋膜后层，于筋膜下分离病变精囊。8．切除病变精囊及囊肿。9．缝合切口各层，伤口留置烟卷引流。10．将切除标本留做病理检查。【注意事项】1．术中注意保护输尿管，避免损伤。2．经会阴切除精囊，切开前列腺精囊筋膜后层时，不宜过分向两侧延伸，以免损伤血管和神经束。
（来源/转载：烟台律师潘作城律159535146396668889http://blog.sina.com.cn/pzcpp）
