泌尿科腹腔镜手术

泌尿科腹腔镜手术http://www.cqhuashan.com更新时间：2005-9-2016:20:25

腹腔镜肾切除术

指征：最初，腹腔镜肾切除术是切除肾良性病变，小的非炎性继发于终末性肾功能不全或肾动脉狭窄的肾，最适于行腹腔镜“简单”肾切除术。肾脏慢性炎症，如慢性肾盂肾炎或肉芽肿性肾盂肾炎，经腹腔镜手术较困难。目前，腹腔镜肾切除术的适应证已扩大，包括小的（<6cm）肾细胞癌的根治性切除，乳头状瘤的肾输尿管切除，及良性疾患者的肾部分切除。此外，还需作进一步的调查以便评估腹腔镜肾切除术治疗肾脏恶性疾患的安全性、有效性费用。

患者准备：行腹腔镜肾切除术的患者术前准备与行盆腔淋巴结清扫术相似，需行满意的肠道准备，术前置胃管、Foley尿管。在输尿管手术中，可在导丝引导下置入1条7F、11.5mm气囊尿管，气囊充水置于肾盂中，可有助于确定输尿管并增加了游离中的安全性。

手术技巧：经腹入路腹腔镜肾切除术可取仰卧位或侧卧位，患者先取仰卧位注气再转为侧卧位，可能是套管置入安全的方式，但此法较繁琐，我们发现侧卧位注气也较易操作，且可使肠管被动反折。

用Veress针或开放性技术在锁骨中线脐平面造气腹，注气完成后，即放置3个套管：锁骨中线肋缘下2指处与锁骨中线脐水平各放置一个10mm套管，一个12mm的在锁骨中线脐下方，套管放置妥当后腹腔镜放入上方的套管，而操作在下方两套管内进行。在放置其余两套管之前，分离腹壁粘连，沿Toldt线松解结肠脾曲、肝曲，使之下降至中线。

结肠松解、腹膜后间隙暴露后，其他两个10mm套管置于腋前线一个在肋缘下，一个在脐平面，在术者通过锁骨中线的两个套管操作时，助手通过腋前线的两套管协助牵开。肾门（图2）仔细地以锐性、钝性相结合地分离（图3），将肾脏向一侧牵开，助于牵开肾门，9~11mm钛夹用来结扎肾动脉，肾静脉则于内镜下结扎切断，亦可内镜下结扎或分离，肾动脉在肾静脉切断前，应先结扎肾动脉以使肾脏减压。

亦可在解剖肾脏之前先确认输尿管或性腺静脉。输尿管在跨越髂动脉分叉前方时较易被发现，并可向上追踪，性腺静脉也易于确认，它沿腰大肌走行，左侧通向肾静脉，右侧通向下腔静脉，以上操作有助于寻找肾门。

肾门确定后，即分离周围组织显露输尿管，钳夹输尿管前应置气囊导管及引导线，提起输尿管，作为牵引，继续游离肾肝，通过腋前线上方的操作孔置入一抓钳固定输尿管。

肾脏被格罗塔筋膜所包绕，可分离周围纤维组织使之游离，肾脏后面与腰大肌下方间较易寻及一平面，侧方粘连最好以电烙去除。除非肿瘤直接累及肾上腺或肾上腺巨大肿瘤，否则肾上腺应予保留。术者进入肾与肾上腺间的无血管区，将肾上腺自肾上极游离出来。

肾脏被置于肝上之后，自低位的12mm锁骨中线套管置入一袋，并通过锁骨中线平脐的套管和腋前线的低位套管使之张开，将肾脏置于袋内，收紧袋口，病人改仰卧位，通过12mm平脐套管使袋口拉出。亦可以电切设备、环行钳、凯利钳使肾脏粉碎，或分为数块。若肾脏疾患为恶性，则应将平脐刀口延长，使肾脏完整移出，以满足组织学检查的需要。肾脏移出后，需彻底检查动、静脉结扎处及分离处，以避免出血。结肠复位到体腔侧壁，仔细检查后规范地取出套管，10mm、12mm穿刺孔筋膜以2-0线缝合。

腹膜后入路亦可使用不同方法经腹膜后注气，由腹膜后达肾脏。可在髂前上棘上方1~2cm水平腋中线部位气腹针穿刺直接进入腹膜后间隙并充气，气压达18mmHg进以10mm套管进入腹膜后间隙，置入腹腔镜并调整位置，侧位充气可于十二肋尖破旧方切一小口并进入腹膜后间隙，位置固定后，球囊扩张器即可进入腹膜后间隙或肾周间隙（肾周筋膜切开后）。

作者用16F红色橡胶Robison导管、戴消毒手术套的手指、脐带制成腹膜的扩张球囊，手指以脐带固定到导管末端，也有商业性的球囊扩张器出售，但多数并非专为腹膜后解剖设计。作者用1~2L灭菌生理盐水充入球囊，腹膜后间隙扩张后，置入一Hasson套管，从切口置入并进行分离。操作用套管在直视下置入，腹膜后入路可避免损伤腹腔脏器、血管，可从后面达肾门，易显露肾动脉。

腹腔镜肾囊肿剥除术

无论经腹或腹膜后，腹腔镜肾囊肿剥除术与肾切除术入路相似。术前将一末端开口的输尿管导管置入肾盂，如腹腔镜肾切除术中所述将肾脏游离，但肾门不需游离，在靠近囊肿处打开肾周筋膜，向外突出的囊肿壁以电刀切开（图5），检查囊肿腔，可疑部分取活检。切开的囊肿壁边缘以腹腔镜氩气刀或常用的电刀电凝处理。作者愿用氩气刀电凝，因其可迅速喷至囊肿及边缘，保证适度的电凝，以靛胭脂或亚甲蓝由输尿管导管逆行注入，以判定肾内集合系统与囊肿床是否有交通。若囊肿床可见蓝染，即以可吸收线缝合此区域。可由肾周取脂肪组织置于囊肿床，边缘以可吸收线缝合，从一个穿刺孔置入一根引流管于肾囊肿周围，引流管与皮肤固定，留置约7天。

腹腔镜精索静脉结扎术

适应证：经腹腔镜曲张血管结扎是否适当，在泌尿学界尚有争论。如许多新的操作一样，施行一种特殊操作时，问题是此操作是否应施行。腹腔镜曲张静脉结扎有它的优点，包括对精索的放大作用，更易于分辨静脉，利于结扎，可达较高位置，尤其对双侧静脉结扎无须过多松解游离；良好的美容效果；较快的恢复工作。有人对腹腔镜精索表脉结扎反对态度，是因为经腹腔镜操作增加了腹腔并发症，而开放性精索静脉结扎手术由腹膜外入路完成。

腹腔镜精索静脉结扎需全身麻醉，而开放性手术一般区域麻醉即可。此外，亦可行放射引导下曲张静脉栓塞，复发率和效果与开放性手术或腹腔镜精索静脉结扎近似。目前多数泌尿外科医生认为双侧精索静脉患者应行腹腔镜精索静脉结扎术，否则即须行较大范围的开放性手术或放射介入治疗。

腹腔镜精索静脉结扎术指征与开放性精索静脉结扎术或放射介入精索静脉栓塞一致，包括睾丸疼痛、睾丸萎缩、或有临床表现的精索静脉曲张导致的不育。

病人准备：术前准备与盆部腹腔镜手术一样，但不须常规准备肠道，因一般不须暴露真性骨盆。

手术技巧：经腹入路吸入全身麻醉后，置入一Foley尿管引流膀胱，用穿刺针或汉森套管造气腹。先于脐或脐下置一10mm套管，以放置腹腔镜，第二套管置于耻骨联合上方二横指中线处以备放入内镜夹。左侧曲张静脉结扎时，于脐与右侧髂前上棘连线中点处置一5mm套管针，若须双侧静脉结扎，则再于左侧置一5mm套管以达右侧精索。

患者取屈低位（垂头仰卧位），稍右斜，以暴露左侧血管，自内环口处追踪精索血管，于输精管进入精索处以腹腔镜剪刀切开后腹膜，精索血这尽量作钝性游离，在结扎精索静脉之前应先确认动脉，用盐酸罂粟碱或盐酸利多卡因滴至精索血管，以帮助寻找睾丸动脉，由于腹腔镜的放大作用，动脉搏动常清晰可见。或用腹腔镜多普勒探头协助明确动脉血流。一旦确认睾丸动脉，即可结扎精索静脉，并可使精索血管显露。结扎静脉时，尽量避免使用电灼以保护睾丸动静脉免受损伤。

可通过阴囊内注入CO2引导游离精索血管，若准备好的话，可于阴囊内触及，并可使CO2再压回腹腔。

完全结扎左精索静脉（若双侧的话还有右侧精索静脉）后，将腹内压降至5~7mmHg，游离处仔细检查，以防出血。直视下将5mm套管针取出，放出腹腔内CO2，直视下于10mm套管中将腹腔镜取出，并观察是否有出血，10mm穿刺孔筋膜缝合，5mm孔行皮下缝合和消毒膜粘贴。

腹膜外入路一些学者描述了腹膜后入路行曲张静脉结扎术，可免除经腹入路的不足。于腹膜周围充气形成腹膜周围腔，也可由膨胀球囊辅助形成间隙，同样的腹膜后入路亦在盆腔淋巴结切除及腹膜外疝修补术中被述及。