首页>学术中心>在校教育>教材>正文【现代麻醉学第三版】015章.酸碱平衡
发表日期:2006-8-817:21:30浏览数:
有些代碱的病人几乎没有细胞外液减少。对于这样的病人NaCl就不是治疗的关键了。为了治疗细胞内液酸中毒和K+消耗，K+必须补充，同时给予能促使K+保留与细胞内液的阴离子。大多数情况下经过给予KCl，K+进入到细胞内，而大部分Na+和H+排出。H+中和细胞外液过多的HCO3-，过多的NaCl依细胞外液容量的情况不同而保留下来或排出体外。如果某些K+缺失是由于K+和磷酸根的丢失，钾的全部缺失不可能被很快补足，必须等待细胞内磷酸酯的合成。
（二）高或正常细胞外液容量
如果代碱是由于有效循环血容量减少伴有细胞外液容量的扩张（如有充血性心力衰竭病人正在使用利尿剂），病人需要用氯化钾治疗，不应再补充Na+。因为K+进入细胞内，Na+进入细胞外液而增加细胞外液容量，病人必须排出过多的Na+。此时[Cl-]无明显改变，[HCO3-]增高导致代碱，体内Na+总量可增加，细胞外液容量增加，增加了治疗的复杂性。应同时纠正HCO3-增多并注意肾功能。如果病人有肾功能衰竭和严重的碱血症，应给予含有H+的HCl和NH4Cl治疗。如果病人正在透析，其透析液中应不含有碳酸氢根。如果病人有肾上腺皮质功能亢进症，阻滞Na+在集合管重吸收的药物在治疗中起重要作用。有镁缺乏的病人应当及时纠正。醋氮酰胺有时被用于快速缓解碱血症，但这种药物常加重K+丢失。如果病人正在进行机械通气，有固定的肺泡通气，动脉血PaCO2可能随着H+的输入而增高。PaCO2轻微增高并没有什么不利影响。
代碱较重时，可发生手足搐搦、脑血流减少和呼吸抑制。此外，由于P50下降，可致细胞缺氧，应补充NH4Cl，一般补充NH4Cl2～3mmo1/kg，能提高[Cl-]约10mmo1/L，可配成0.8%溶液静脉滴注。补充KCl在多数情况下仍属必需，即使是由于服用碱性药物过多而造成的代碱，虽然此时血[Cl-]可正常，血[Na+]增加，但K+排出仍多，因此必须补充K+，而Cl-则不必积极补给。
三、呼吸性酸中毒
在呼酸的治疗，改善通气占主要地位，液体治疗仅是一种辅助。要保持气道通畅，根据病情选用经口或经鼻气管内插管、或气管造口，进行人工通气。常用的通气方式是间歇正压通气（IPPV）；当换气功能衰竭时，则可应用呼气末正压（PEEP）。对呼酸的病人盲目补充碱性药物将增加治疗的复杂性，严重时甚至可危及生命。
慢性呼酸的病人在进行通气治疗时，要警惕通气障碍纠正后由于肾代偿（高碱血症）后遗的碱血症和低钾血症。通气的调节应使血液pH不超过7.45～7.50。由于肾脏代偿的消失需要时间，而排出HCO-3必须有足够的Cl-，应适当地补充Cl-和K+。应用BBp＝[Na+]-[Cl-]，pHNR等公式或指标将有助于对病情的预测。
麻醉期间以急性呼酸为多见。如果PaCO2较高，而且持续一定时间，经治疗PaCO2快速下降时可发生二氧化碳排出综合征，表现为血压下降、心动过缓、心律失常，甚至心跳停止。其原因有：①PaCO2升高时的应激反应突然消失；②骨骼肌等血管扩张，加之过度通气时胸内压增高，使回心血量减少；③CO2突然排出可使冠状血管和脑血管收缩，以致心脏和脑供血不足。处理方法是对PaCO2升高的病人，人工通气量要适当控制，逐步增加。此外，要注意补充血容量，必要时可使用多巴胺、间羟胺等升压药或异丙肾上腺素等β肾上腺素能兴奋药。
四、呼吸性碱中毒
此型失衡PaCO2降低，HCO3-正常或降低，pH升高。单纯性呼碱的治疗以病因为主。如适当降低人工呼吸机的通气量，或加大死腔以使病人重复吸入死腔的空气，或吸入O2及CO2混合气体，亦可应用镇静药以适当减少通气量，停用呼吸兴奋剂，纠正细胞外液容量的不足，减轻疼痛，治疗感染与发热。当合并有低氧血症时，应积极而合理地纠正缺氧等。若碱血症程度严重，pH>7.55,有发生室性心律失常、抽搐等严重致命性并发症的危险，可使用肌肉松弛药，并应用人工通气调节PaCO2，使pH下降。当病情延续至数日，则应注意补充K+。对严重碱中度者尚可考虑补充HCl和其它氯化物，因血Cl-升高可促进肾脏排出HCO3-,以利于碱中毒的纠正。
五.复合型酸碱失衡
复合型酸碱失衡的治疗原则是：注重针对基础疾病或病因的防治，强调在整个治疗全过程中应以pH的变化作为指导治疗的准则，注意在一种原发酸碱失衡被纠正后会引起或加重另一种原发性酸碱失衡的程度。
（一）代酸合并呼酸
此型酸碱失衡[HCO3-]减低，PaCO2增高，pH可显著降低。此型失衡的治疗主要在于改善通气、纠正缺氧与CO2潴留及治疗和去除引起代酸的病因，并在这些综合治疗的基础上，适当补充碱性药，使pH回升。pH<7.20是呼酸合并代酸的用药指征，应及早用药，使pH上升到7.20～7.30，或使HCO3-浓度上升到15～18mEq/L。
（二）代碱合并呼酸
此型失衡PaCO2增高，[HCO3-]增高且高于呼酸时[HCO3-]代偿预计值，pH可正常、轻度增高或轻度降低，故常不需要特殊治疗以纠正pH。然而对原发性代碱的认识和治疗是很重要的，因为增高的[HCO3-]本身即可抑制呼吸甚至相当严重。在治疗上首先应去除引起代碱的诱因，如停用排钾利尿剂、肾上腺皮质激素、呼吸兴奋剂，以及调节人工呼吸器通气量、治疗呕吐等。在针对病因防治的基础上，在酌情选用下列各种治疗：1.补氯补钾；2.醋氮酰胺的应用；3.静脉输注稀盐酸。本新闻共15页,当前在第12页010203040506070809101112131415
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