后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎和胰腺炎，肾结石等等。因此一定要详细询问病史，并做好鉴别诊断。
主动脉病的合理用药
所谓主动脉瘤是指主动脉一段或几段官腔病理性扩张。扩张段较相邻正常动脉段增粗达1.5倍以上。按主动脉瘤所在位置可分为腹主动脉瘤和胸主动脉瘤。主动脉瘤是弥漫性主动脉疾病的标志之一。25-28%的胸主动脉瘤患者同时患有腹主动脉瘤，多发性主动脉瘤约占所有主动脉瘤的13%。
一、腹主动脉瘤
腹主动脉瘤是腹主动脉壁的扩张膨出。正常成人腹主动脉的直径为1.6cm～2.0cm，当腹主动脉扩张膨胀至 2cm 以上时，即可诊断为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤发生后可逐渐增大，最后破裂出血，导致病人死亡。
诊断要点：
1、临床表现：
1)症状：在一般情况下，腹主动脉瘤无明显的临床症状。大多数病人在作其它检查或自己在偶然中发现。典型的表现：深部内脏的钻痛感，可持续数小时至数天。疼痛不受活动影响。
2)体征：仔细触诊可能发现在腹部中线两侧腹主动脉搏动异常增宽，剑突至脐部触及搏动性包块。迅速增大即将破裂的动脉瘤时常有压痛。在动脉瘤上可听到杂音。
2、主动脉瘤破裂三联征：腹痛或背痛、搏动性腹部包块、低血压。
3、辅助检查(腹主动脉超声、CT和MRI)协助确诊。
辅助检查：
1、腹主动脉超声可发现动脉瘤瘤体的大小、范围，瘤腔内有无血栓等。其是筛选腹主动脉瘤最有价值的方法。对于那些由于某些原因不能或暂时不能手术的病人，使用B超定期进行随访检查也是非常有价值的。
2、CT和MRI也可明确瘤体的大小及范围，但费用较贵。其优势在于其可助明确动脉瘤是否累及髂动脉，动脉瘤与双侧肾动脉的关系，为制定手术方案提供依据。
3、主动脉造影可提示动脉瘤的范围并可看到从腹主动脉分出的主要血管轮廓。如疑及动脉瘤延伸到肾动脉以上(约10%病例)，有指征做主动脉造影。但主动脉造影只能看清主动脉腔，如动脉瘤壁有血栓附着，则其真实大小有可能被低估。
处理原则：
基于临床循证医学的证据，美国血管外科学会2003年重新修订了腹主动脉瘤的治疗原则1，新的治疗原则重新界定了瘤体手术临界直径，规定了腔内治疗的指征，强调在治疗中要考虑患者的意愿。故参考该指南，总结处理原则如下：
1、内科治疗的目的主要是减少危险因子，拮抗主动脉瘤中层和弹力组织的破坏。随机研究表明，小的腹主动脉瘤≤5cm，破裂的危险性非常小，可考虑内科药物治疗。
2、对于择期腹主动脉瘤手术，随意确定一个手术临界直径应用于所有病人是不合适的，治疗必须因人而异。对于直径≤5。5cm的腹主动脉瘤应进行严密观察。注意瘤体是否增长迅速(>1cm/年)或患者有症状出现。由于早期手术与晚期手术效果相同，在这种情况下，患者的个人意愿非常重要，尤其是直径在4。5～5。5cm之间的腹主动脉瘤。
3、对于一般患者来说，5。5cm可认为是治疗的临界直径。然而对于年轻、低危患者，预期寿命较长，可选择早期手术。如果医师本人开展手术的死亡率较低，而且患者自愿，在直径较小时(4。5～5。5cm)，也可考虑手术……
4、对于女性或腹主动脉瘤破裂高危患者，择期手术的临界直径为4。5 ～5。5 cm。
5、腔内治疗主要适合于传统开放手术风险大的患者。患者解剖位置合适，对于高龄、腹部有病变不适合开腹手术或有其他临床情况有可能增加传统开腹手术危险的患者，腔内治疗是合适选择。
用药方案：
1、调脂治疗：由于动脉粥样硬化是腹主动脉瘤的主要病因，故调脂治疗对于有高脂血症的腹主动脉瘤患者尤为重要。2001年美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告(ATPⅢ)2确定腹主动脉瘤为冠心病的等危症，即其导致主要冠脉事件的危险与已确诊冠心病相同，10年内发展为冠心病或复发冠心病事件的危险>20%。血脂分类及干预的水平与冠心病患者相同。
1) 对于血清甘油三酯(TG)极高(≥500mg/dL)的患者，初始治疗的目标是降低甘油三酯降低急性胰腺炎的发生，当TG降低至<500mg/dL，才能将注意力转至LDL-C的降低上。
治疗的主要药物为烟酸类和贝特类。
烟酸类的代表药物：烟酸(Nicotinic Acid)，1-2g/次，3次/日。阿西莫司(Acipimox)，商品名：氧甲吡嗪、乐脂平0.25g/次，3次/日。该类药副作用：面色潮红，高血糖，高尿酸(痛风)，上消化道不适、肝毒性。绝对禁忌症：慢性肝病。相对禁忌症：糖尿病、高尿酸、消化性溃疡。
贝特类的代表药物：非诺贝特(Fenofibrate)，商品名：力平之 0.1g/次，3次/日;微粒化力平之 0.2g/次，1次/日。苯扎贝特(Bezafibrate)， 商品名：必降脂0.2g/次，3次/日。吉非贝齐(Gemfibrozil)， 商品名：洁脂、诺衡0.6/次，2次/日。该类药副作用：消化不良，胆石症，肌病等。绝对禁忌症：严重肝、肾疾病。
2) 在TG水平<500mg/dL时，降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是调脂治疗的首要目标。腹主动脉瘤患者LDL-C达标目标是<100mg/dL。
他汀类调脂药不仅是目前降LDL-C疗效最强的药物之一，而且也是唯一能降低冠心病患者总死亡率的药物。新近的研究表明他汀类治疗腹主动脉瘤的益处不仅来自其良好的调脂作用，而且在于其能直接对腹主动脉瘤瘤体壁的生物学特性进行调节，抑制瘤体壁内中性粒细胞和巨噬细胞的激活，从而抑制基质金属蛋白酶-9的产生，拮抗瘤体壁内的弹性蛋白离解和重塑。常用他汀类调脂药：洛伐地汀(Lovastain)，商品名：美降之20-80mg/日;普伐他汀(Pravastatin)，商品名：普拉固 20-40mg/日;辛伐他汀(Simvastatin) ，商品名：舒降之20-80mg/日;氟伐他汀(Fluvastatin)，商品名：来适可20-80mg/日; 阿托伐他汀(Atorvastatin)，商品名：立普妥 10-80mg/日。一般来说，他汀类调脂药在总剂量相同时，一天服药2次可能优于一天服1次。若每天服一次，晚饭后服用效果更好。对于长半衰期的药物如阿托伐他汀，服用时间无特殊要求。
他汀类调脂药的毒副作用：临床可见2-3%的患者服药后有胃肠功能紊乱、失眠、肝酶升高、肌肉触痛及皮疹等。横纹肌溶解是其严重并发症，但罕见。绝对禁忌症：活动性或慢性肝病;相对禁忌症：与某些药物如环孢素、大环内酯类抗生素、抗真菌药物、细胞色素P-450抑制剂(贝特类，烟酸)等配伍。
胆酸螯合剂的调脂机制是通过阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解。常用胆酸螯合剂：考来烯胺(Cholestyramine)，商品名：消胆胺 4-5g/次，1-6次/日，总量每日不超过24克。考来替泊(Colestipol)， 商品名：10-20g/次，1-2次/日。该类药副作用：味差、胃肠不适、便秘，减少其它药物吸收。
3) ATPⅢ中提出对高TG血症(200-499mg/dL)的患者，非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)成为治疗的第二靶目标。在减轻体重和增加体力活动等强化生活方式改变的基础上，对腹主动脉瘤患者应考虑药物治疗。方法一般有两种，第一、继续他汀类药物强化治疗，使non-HDL-C达标;第二、加用烟酸和贝特类药物进一步降低极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)，使non-HDL-C达标，但该种用药方案需在医生的严密观察下进行，警惕肝脏副作用及肌病的发生。作者曾用他汀类与Omega-3脂肪酸(商品名：脉乐康1g/次，3次/日)合用，对混合性血脂异常患者获得很好的疗效，无明显副作用，可供借鉴。
2、降压治疗：与健康人相比，高血压患者的血管弹性进行性减退，随年龄增长呈加速改变。高血压可引起主动脉壁中层损害，长期作用可能引起梭性或囊性主动脉扩张。故使腹主动脉瘤患者达标也很重要。与普通高血压患者一样，腹主动脉瘤患者血压达标的标准也是140/90mmHg以下，理想血压在120/80mmHg以下。抗高血压药物中有两类药可能值得一提，一类是血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或AT1受体拮抗剂，一类是?受体阻断剂。
1)ACEI： 一项动物模型研究发现ACEI可以有效抑制弹性蛋白酶介导的鼠腹主动脉瘤的发展。5另一项动物模型试验发现：血管紧张素II促进了腹主动脉瘤的发展。AT1受体拮抗剂氯沙坦可以阻止腹主动脉瘤，AT2受体拮抗剂而PD123319使血管紧张素II介导的血管病变进一步恶化6。支持临床上选用ACEI或AT1受体拮抗剂作为腹主动脉瘤患者的一线降压药物，但其长期疗效有待进一步评价。一项研究调查了抗高血压药与腹主动脉瘤之间的关系。结果发现：较服其他降压药的患者，服用ACEI类药物的患者有更高的胶原蛋白更新率，平均动脉僵硬度更低。而钙通道阻断剂与腹主动脉瘤的发生独立相关，服钙通道阻断剂的患者较服其他降压药的患者平均动脉僵硬度更高。故钙通道阻断剂对患腹主动脉瘤的患者可能不是首选药物。
ACEI类药物：如卡托普利(captopril)，商品名：开搏通12.5-50mg/次，2次/日;依那普利(enalapril)，2.5-20mg/次，1-2次/日;雷米普利(ramipril)，商品名：瑞泰2.5-20mg/次，1次/日;赖诺普利(lysinopril)，商品名：捷赐瑞10-40mg/次，1次/日;培哚普利(perindopril)，商品名：雅施达4-8mg/次，1-2次/日;福辛普利(Monopril)，商品名：蒙诺10-40mg/次，1次/日;贝那普利(Lotensin)，商品名：洛汀新10-20mg/次，1-2次/日等。主要不良反应有低血压(2%)，见于开始剂量过大时，应小量开始试用。咳嗽，为刺激性干咳。高血钾、血管神经性水肿。肾功能受损，对肾血管狭窄者更甚。皮疹、味觉、嗅觉缺损、脱发等。
AT1受体拮抗剂可作为ACEI类的替代药物：如缬沙坦(Valsartan)，商品名：代文，80-320mg/次，1次/日;氯沙坦(Losartan)，商品名：科素亚，25-100mg/次，1次/日。不良反应有过敏性：血管性水肿(包括面、唇、咽和/或舌肿胀)在极少的氯沙坦治疗的病人中有报道;腹泻、肝功能异常、肌痛、偏头痛;荨麻疹、瘙痒。
2)?受体阻断剂：一项研究调查了?受体阻断剂对腹主动脉瘤的作用。结果发现在没有接受?受体阻断剂治疗的患者，大的动脉瘤扩张的速度明显快于小的动脉瘤。而接受?受体阻断剂治疗的患者，大的动脉瘤扩张的速度明显减慢。动物试验提示：?受体阻断剂的有效性并不依赖血压或dP/dt的降低，而是主动脉结缔组织代谢和结构变化的结果9。然而近期一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究发现，42%最初服用普萘洛尔的腹主动脉瘤患者未能坚持服药，主要是由于普萘洛尔的副作用，普萘洛尔对小腹主动脉瘤的增长率，腹主动脉瘤手术需要、死亡率无作用10。另一项在丹麦完成的随机、双盲试验发现60%的服用普萘洛尔的腹主动脉瘤患者由于药物副作用未能坚持服药，甚至发现普萘洛尔组死亡率高于安慰剂组11。故普萘洛尔治疗腹主动脉瘤可能是无效的。研究结果的矛盾性有待进一步基础和临床研究去阐明。对于有高血压的腹主动脉瘤患者为控制血压?受体阻断剂可考虑使用。
?受体阻断剂：选择性β1受体阻断药：如美托洛尔(metoprolol)，商品名：倍他乐克 25-50 mg/次，2次/日;阿替洛尔(atenolol)，商品名：氨酰心安12.5-50 mg/次， 2次/日;比索洛尔(bisoprolol )，商品名：康可、博苏2.5-10 mg/次，1次/日。非选择性β受体阻断药：如普萘洛尔(Propranolol)，商品名：心得安 20-80mg/次，2次/日。卡维地洛(Carvedilol)，商品名：达力全、金络 6.25-25mg/次，2次/日。主要不良反应有：传导阻滞、血压降低、心力衰竭加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺病;因脂溶性及较易透入中枢神经系统，故该系统的不良反应较多。疲乏和眩晕占10%，抑郁占5%，其他有头痛、多梦、失眠等。偶见幻觉;消化系统：恶心、胃痛、便秘<1%、腹泻占5%，但不严重，很少影响用药;其他。
其他降压药的应用略。
3、 抗主动脉瘤中层和弹力组织破坏的治疗：上面已提及他汀类调脂药及ACEI类降压药、?受体阻断剂可能有此作用。已有的研究提示，某些四环素类或大环内酯类抗生素可能通过这一机理减少腹主动脉瘤的扩展。
强力霉素(doxycycline)：在动物模型12和人类随机临床试验13-14中已证实其可减少腹主动脉瘤的扩展。其作用机制可能是通过抑制基质金属蛋白酶-9的活性而起作用。并且其可减少血管紧张素Ⅱ介导的动脉粥样硬化。一项随机、双盲研究中，18个月随访过程中，安慰剂组瘤体扩张的占41%，而强力霉素组仅为7%14。用法：150-200mg/日，1-2次/日。副作用少见且易处理，有皮肤光敏反应、可逆性牙齿色素沉着、胃肠道反应等。偶见药疹或二重感染。孕妇、哺孕妇女、8岁以下儿童禁用。肝肾功能不全慎用。 宜饭后服用。罗红霉素(Roxithromycin)：一项丹麦的随机临床试验研究发现，与安慰剂比较，罗红霉素300 mg /日，1次/日，连服4周，明显减少了小腹主动脉瘤患者的瘤体扩张，平均减少率为44%15。副作用：胃肠道反应较轻，有时有恶心、呕吐、腹泻及腹痛，偶有转氨酶升高。偶有过敏反应，如皮疹及荨麻疹。
4、 基础研究及小的临床观察研究提示非甾体抗炎药16可能通过抑制主动脉平滑肌细胞的活性及细胞因子的分泌而减小动脉瘤的增长。有待进一步临床试验证实。
5、 已有的研究提示：长期使用皮质类固醇或某些肿瘤化疗药物的患者，腹主动脉瘤扩大和破裂的危险增加17-18。当对腹主动脉瘤患者使用这些药物时应慎重。
二、胸主动脉瘤
发生在胸主动脉的动脉瘤叫胸主动脉瘤，与腹主动脉瘤比其很少见。包括升主动脉、主动脉弓及降主动脉瘤或者动脉瘤同时累及不同部位的胸主动脉。
诊断要点：
1、 临床表现：
1)胸主动脉瘤仅在压迫或侵蚀邻近组织后才出现临床症状。胸痛是最常见的症状，可表现为持续性、撕裂样胸背疼痛。主动脉根部扩张患者可继发性充血性心力衰竭。Valsalva窦瘤可压迫冠状动脉引起心肌缺血或心肌梗死。主动脉弓瘤或降主动脉瘤可压迫周围组织如气管、食道、喉返神经引起咳嗽、呼吸困难、咯血、吞咽困难、声嘶等。
2) 体征：升主动脉瘤或主动脉弓瘤可引起上腔静脉或无名静脉回流受阻。上腔静脉阻塞综合征(颈静脉、胸壁静脉怒张、面部及颈部肿胀等);颈胸交感神经麻痹综合征;膈肌麻痹;左声带麻痹;心浊音界增大，主动脉、二尖瓣区杂音、脉压增宽等。偶可于胸壁见搏动性肿物。
2、 主动脉瘤可破入左胸腔、心包及食管，表现为低血压及致命性出血。
3、 辅助检查(胸片、经食管超声、CT和MRI)协助确诊。
辅助检查：
1、 胸片：中纵隔增宽，主动脉结增大，气管偏移。对小的胸主动脉瘤胸片很难发现。
2、 经胸超声检查对升主动脉瘤能精确测量其大小，并见扩张性搏动。但对降主动脉不能。经食道超声检查对两者均能精确测量。
3、 CT和MRI特别有助于证实主动脉瘤范围和大小。
4、 主动脉造影仍是胸主动脉瘤术前评价、瘤体大小及血管解剖定位的首选方法。
处理原则：
1、外科手术指征：胸主动脉瘤≥6cm，手术高危者瘤体直径≥7cm。但马方综合征病人的动脉瘤易于破裂，故动脉瘤≥5.5cm时就建议选择性手术。手术修复包括切除动脉瘤和以人工血管置换。
2、梅毒性动脉瘤病人应手术修复动脉瘤和主动脉瓣关闭不全，并给予抗生素治疗。
3、创伤性动脉瘤易于破裂，应予手术修复。
用药方案：
内科治疗对动脉粥样硬化性胸主动脉瘤患者瘤体生长和生存的作用还不清楚。从理论上讲，控制血压，降低dP/dt对胸主动脉瘤患者的治疗是必需的。有报道β受体阻断剂对其有效。一项的研究发现：每天服用212 ±68 mg普萘洛尔治疗的马凡综合征成年患者，随访10年，主动脉扩张速度明显减慢，死亡率显着降低19。另一项研究随访4±2.2年的研究发现：基线舒张末主动脉根部直径<40 mm的马凡综合征患者长期服用阿替洛尔43.5±21.6 mg/天，动脉僵硬度减小，弹性增加20。余β受体阻断剂的使用方法可参考“腹主动脉瘤—用药方案”。
梅毒性动脉瘤病人手术同时，抗感染治疗方案如下：苯青霉素每周240万u，共3周，如病人对青霉素过敏，最有效的药物为四环素或红霉素500mg，每日4次共用30天。
