【关键词】老年人；骨折；并发症；认知障碍
骨折患者的心理应激反应及干预越来越受到临床心理学和骨科界的关注〔1〕，老年人因其自身的生理及心理特点更容易发生骨折术后认知障碍。本文对收治的发生骨折术后认知障碍16例老年患者的临床资料进行分析，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组发生骨折术后认知障碍老年患者共16例，男9例，女7例，年龄65～89岁，平均77岁。住院20～105d，平均62.5d。创伤原因：股骨颈骨折6例，股骨粗隆间骨折9例，股骨干骨折1例。所有患者均无精神病史及家族史。按中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版（CCMD2），诊断为反应性精神病11例，急性应激反应5例。出现认知障碍时间：2例伤后6h出现症状，3例为伤后1h出现，8例在伤后3d出现，3例在伤后1w后出现。症状多由患者家属首先发现，通常为晚上睡眠差或无睡眠发生，具有昼轻夜重的特点。认知障碍表现症状：失去定向能力、不知自己身在何处、不辨白天或黑夜；思维不连贯、言语零乱、词不达意；无目的的活动或兴奋躁动、拒绝治疗、不配合功能体位；白天处于嗜睡状态、夜间出现各种各样的幻觉和兴奋躁动等。
1.2治疗方法在积极有效的治疗原发伤的同时，给予药物及对症治疗。一般性治疗包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、补充营养。贫血病人及时输血，低蛋白血症及时补充血浆或白蛋白。老年患者要特别注意低钠血症的发生，重度低钠可加重精神症状。对于症状较轻，仅有睡眠差、轻度烦躁等的患者给予心理治疗及地西泮10mg肌注或氯丙嗪25～50mg口服，1次/d。治疗无效或症状严重的患者给予氯硝西泮1～2mg口服，1次/d；必要时给予氯丙嗪静注。同时给予心理治疗，主要是针对抑郁型患者，亲人安慰及交流效果好，还要保证患者有舒适、安静的休息环境。
1.3结果本组患者住院期间无死亡，经心理疏导、加强护理及相关药物治疗7～14d后症状逐渐缓解，21d后认知障碍症状全部消失。随访3个月～1年，平均7.5个月，全部患者无症状复发。
2讨论 创伤性精神障碍是由于创伤导致大脑能量供应不足，脑缺氧、毒素作用、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、应激反应、中枢神经递质的改变而出现的一类精神性疾病。常表现为数天内发生的一种可逆的急性精神紊乱，包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为及睡眠等方面的紊乱〔2〕。老年人机体适应能力的下降，对应激源敏感性增加，异常兴奋传导导致老年患者容易出现失眠、自言自语、狂躁、幻听、幻视等症状〔3〕。老年患者骨折术后急性精神障碍发病率高，且多是其他严重内科疾病的前奏，对老年患者造成的危害非常大，且很容易被医务人员忽视〔4〕。骨折后认知障碍产生原因：（1）心理原因：老年人正常生活因意外伤而被打乱，丧失了生活自理能力而产生烦恼。患者在骨折及术后需要卧床休息，固定的体位、引流管、导尿管等给身体带来不适。陌生的病房环境、对死亡的恐惧、缺少交际活动等使其对治疗表示怀疑、担心预后。（2）药物影响：药物对老年人更容易引起副作用。在手术麻醉过程中，一些辅助药物虽然不会直接诱发患者出现精神异常，但由于这类药的亲脂性较强，加之老年人体内药物代谢较慢，使这些药物使用后可蓄积在脑细胞膜并干扰膜的功能而抑制脑功能。（3）疼痛：老年人在受到骨折和手术的双重刺激后对疼痛更为敏感，而且疼痛经常与不愉快的情绪和逃避行为相联系，患者可能会用烦躁、哭闹等方式来表达不适，并以此来博得外界的同情和关注。（4）缺氧：对于老年患者，特别是年龄高、有吸烟史、术前肺功能不良患者，术中出血可导致有效循环血量减少，血液运输氧的能力下降，机体处于缺氧状态，脑血流量减少可引起脑功能异常，并可能使患者出现认知功能障碍。目前治疗认知障碍地西泮只对有轻度睡眠障碍的患者有效，对于出现明显精神障碍的患者，早期使用氯硝西泮可取得良好的效果，且未发现有明显副作用。氯丙嗪可通过阻断与情绪思维有关的边缘系统的多巴胺受体而起到抗精神病作用。
【参考文献】 1凌敏，孙月吉，杜娟，等.骨折患者的心理应激与干预〔J〕.中国行为医学科学，2005；14：3746. 2胡佩诚，宋燕华.心理卫生和精神疾病的护理〔M〕.北京：北京医科大学出版社，1999：131. 3梁作兰，许辉，韩伟.引发老年患者睡眠障碍的因素与护理对策〔J〕.黑龙江护理杂志，2000；6（2）：767. 4RodrignezRA，TellierA，GrabowskiJ，etal.Cognitivedysfunctionaftertotalkneearthroplasty：effectsofintraoperativecerebralembolizationandpostoperativecomplications〔J〕.JArthroplasty，2005；20（6）：76371. （编辑牛铁兵）
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