三、应对方式
（一）应对方式的概念
应对方式（copingstyle）又称应对策略（copingstrategies），是个体在应激期间处理应激情境、保持心理平衡的一种手段。用心理学的术语来定义，则“应对方式是个体减轻或消除应激状态及伴随的情绪痛苦的恒定的认知性和行为性努力”（Moos和Schaefer，1993）。通常，根据应对方式的内部构成，可以从三个方面来理解应对方式，即素质性观点（sispositionalapproaches）、情境性观点（contextualapproaches）及二者融合的综合性观点。
1．素质性观点对称素质性应对，这一观点来自于自我精神分析模式。自我过程属于一种无意识（又称潜意识）的认知机制（尽管表达上有行为成分），其主要功能是心理防御（歪曲现实）和情绪调节（减轻紧张）。精神分析取向研究者假定人们在处理冲突时比较恒定地偏爱某种独特的心理防御和情绪调节方式，在这种意义上，素质性应对同等心理防御机制。传统上，这些研究者采用精神分析的方法来了解个人的心理防御机制，而当今非精神分析取向的研究者则更多地采用访谈、人格测验、素质性应对测验等方式来评估个体的素质性应对策略。例如在访谈中询问来访者在面对应激情境时常做些什么，在进行素质性应对测验时，常要求受试者回答如何应付困难情境或应激情境此类问题。除了精神分析的素质性观点外，象寻求或回避与威胁有关的信息、日常生活的自动思维等也包含在素质性应对概念之内。
2．情境性观点也称情境性应对，此观点最早来自于Lazarus等的应激认知评价模式（Folkman，1992）。Lazarus等认为应对方式是特殊的应激情境的一种反应，而不是一种稳定的人格特征，对潜在威胁的认知评价是生活中应激原与个人应对反应的中间环节，因此，应对可以被看作为动力学过程，随着个人和环境的需要与个人的认知评价的变化而不断变化。与精神分析模式的素质性应对不同，对情境性应对的评估采用思维和行动的指标，即要求来访者（或病人）报告其实际采用的应付情境应激的方法。Feifel和Strack（1989）曾设计五个冲突性情境：难以做出决定、在竞争性环境中失败、挫折、权威冲突、与同事意见不一致，要求被试回答真实的应对方法。另有一些研究者采用回答问题方式，要求被试描述如何真实地处理特殊的应激事件或重要的新近问题。
3．综合性观点最近，一些新的理论认为上述两种观点在描述应对过程中可以互为补充。素质性观点涉及到个体的通常偏好的应对方式，以此改变应激性情境对个体的影响（Epstein和Meier，1989）；而情境性观点强调个体如何应对特殊环境中的应激性事件，反映了个体处于应激时的应对努力状况（Folkman，1992）。因此，Moos等（1993）将这两种应对概念融为一体，提出了应对的综合概念框架（图33），强调两种观点的共同点，即二者均是个体在与变化多端的应激性因素相互作用中所作出的应对努力。此框架包括五个部分；①环境系统，包括环境需求，如健康观念的改变和可利用的社会资源，如社会支持；②个人系统，包括个人社会入口学特征，如性别、年龄、所处的社会阶层等和人格特征，如自信心等；⑧生活危机与个人变化，指个人生活的重大变化，如生病、失业等；④个人的认知评价和应对反应，指个人对其变化的察觉、认知评价，然后作出相应的认知性和行为性努力；⑤健康与康宁，指经过各种努力，克服了危机，适应了环境与自身的变化，使身心健康维持在最佳水平。框架中所有通路都是双向的，反映了在每个部分之间都存在着互动作用。
（二）应对方式的种类
应对方式种类很多，一般根据应对的指向性和应对努力方式（认知性或行为努力）这两种特点进行划分。
1．根据应对的指向性分类可以把应对方式分为问题取向和情绪取向二类应对方式。问题取向应对方式主要着重于改变现存的人与环境关系，个体针对已察觉的问题（应激原）或者采取积极的努力，寻求解决问题，或者回避问题。情绪取向方式则着重于调节和控制应激时的情绪反应，从而降低烦恼并维持一个适当的内部状态，以便较好地处理各种信息。
举例：某实习护士几天后将参加护士执照考试，由于前几次模拟考试成绩不理想，故自然会担心是否能通过考试。这种情况下，采用问题取向应对方式会有二种选择，抓紧复习，主动迎接考试，或者放弃考试机会。第一种选择不能够降低应激反应，第二种选择则转移了应激性刺激。结果，该护士决定不回避考试，每天坚持长时间复习，与此同时，她还使用了情绪取向应对方式，具体做法为：白天在图书馆看书，晚上回家后洗一个热水浴，接着坐在沙发上边听音乐边欣赏一本好书，使自己完全放松，有时也与朋友一道渡过一个轻松的夜晚。
2．根据应对努力的方式分类Moos和Schaefer（1993）首先把应对方式分为认知和行为性的两类应对，然后结合应对的综合性概念框架，考虑应对取向性因素，在前面两类基础上，进一步划分出认知探索型、行为探索型、认知回避型、行为回避型共四大类八个亚型（表37）。
（三）应对方式影响健康的途径
应对方式作为应激过程的一部分，必然影响个体的健康，其作用的主要途径如下：
1．通过影响个体所体验的应激反应频率、强度及特征而影响健康。
2．通过习得与应对方式有关的生理功能影响健康。如血压升高可伴随压力感受器的兴奋而产生镇静作用，在长跑锻炼时，这种升压反应可以短期降低焦虑情绪。
3．通过不良的应对行为（生活方式）来影响个体健康水平。如有的人以吸烟、酗酒方式来应对应激，从而引发或加重疾病。
4．对疾病本身的应对方式又是影响疾病进程的重要因素。例如；慢性支气管炎病人常以吸烟有利排痰为由而拒绝戒烟，从而加重疾病。长期无病者有时忽视微小症状而酿成大病。
四、护理工作应激
护理工作应激是指护理工作中的各种需求与护士的生理、心理素质不相适应的一种心身失衡状态，近年来已引起护理和心理学工作者高度重视，成为护理心理学研究的重要方面。大量研究结果表明，护理工作具有较高的应激危险性，护士应激水平通常高于医师、药剂师及一般人群应激水平，持续高水平应激对护士的心身健康和工作质量有显著的影响。因此，护士有必要了解护理工作应激的特征和规律，掌握控制应激的方法，从而增进护士的心身健康，提高护理工作质量。
（一）常见的护理工作应激原
护理工作应激既有社会医疗卫生服务需求变化方面原因，又有护理工作本身及护士的生理和心理等多方面原因。国外研究者通过对护士心理应激进行广泛和深入的研究，发现以下六个方面的护理工作应激原较为常见。
1．与护理工作性质有关的应激原护理工作要求护士密切接触病人和病人家属，对病人健康负有重要的责任，有关研究证明对人负责的工作比对物负责的工作所产生的应激程度要高。病人病情变化多端，不确定性因素多，护士必须及时观察病情并迅速作出护理处理，工作难度大，难度越大应激刺激强度越高。护理工作范围很广，护士既是病人的治疗执行者，又是日常医疗活动的管理者，还是病人的生活照顾者和病人家属的关心者，事无巨细，均须操劳，容易发生应激。研究人员还发现，病人的状况（病容、呻吟等）和护理工作环境（紧张气氛、难闻气味等）在一般情况下均为负性感官刺激，给人不快感觉。
2．与工作负荷有关的应激原由于人们对医疗卫生服务的需求日益增长，护士数量已较普遍地相对不足，致使部分护士工作负荷过重。研究发现随着工作负荷加重，护士病假率亦随之增高，使在岗护士数量更为短缺，工作量更为加重。此外，护士所受训练不当，会加重护士心理负荷，给人一种筋疲力尽、喘不过气之感。工作或心理负荷过重是引起护士应激的重要原因。同时，也应看到工作负荷过轻也是一种潜在的应激原，因为个人的能力和专业技能被忽视，得不到表现，也会引起心理应激。
3．与护理工作中人际关系有关的应激原护理工作中人际关系主要包括护士与病人关系（护患关系）、护士与病人家属关系、同事之间关系、护士与医师关系等。其中最基本的关系是护患关系，与护士工作成绩和应激水平有直接的联系。工作关系越复杂，角色冲突越明显，应激强度越大。而良好的护患关系、病人家属与上司的理解和支持、同事间的经常沟通、医护的相互协作与配合均有助于消除或减轻护理工作应激。同时，创造一个民主的、开放的、相互赞赏的工作气氛，使护士有机会参加和讨论工作中间题和病人治疗计划，无论是对护理工作本身，还是对工作应激的缓解都有非常积极的作用。
4．与对护士期望有关的应激原人们把护士誉为“白衣天使”，寄予厚望。然而，在实际工作中护士并不能满足所有病人的每一个期望。此时，有的护士难免不感到工作压力，难免不有所失望。此外，护士经常面对实际工作需要与医学伦理相互矛盾的两难问题，尽管使人困惑，但必须处理，必须适应。例如，对于脑死亡病人，事实上各种治疗已不能使病人起死回生，但有时仍要全力以赴不惜任何代价去延迟病人的心肺功能停止；对于危重病人，一方面要求护士克制个人情感，理智地去抢救病人，另一方面抢救病人时护士又必须有一定情感的投入和适当的情绪表现，只有两方面保持恰当的平衡，才为病人、病人家属和同事所接受。
5．与接触濒死和死亡病人有关的应激原护士在处理濒死和死亡病人过程中会出现各种各样的复杂反应，其中常见的反应为丧失与忧伤。面对无数的病人被病魔夺去生命，护士难免会有一种对自身价值否认的无可奈何、若有所失之感，继这种丧失而来的是痛苦的忧伤心境。库布勒罗斯把人们面对不可避免的丧失时所表现的典型忧伤反应分为五个阶段：①否定与震惊；②，喷憨，对为什么丧失发生百思不解而怨天尤人；⑧矛盾思索，个体凭借想象思维试图延缓丧失的必然发生；④忧郁并开始无可奈何地接受现状；⑤积极接受，认识到生与死均是生命的自然过程，应积极面对。西蒙斯把突发性丧失之后的忧伤反应分为三个阶段：①骇然大惊，矢口否认阶段；②强烈的忧饬反应阶段；⑧丧失和忧伤的整合阶段。影响护士面对濒死和死亡病人应激反应的因素很多，既有病人方面的，如病人年龄、社会地位÷死亡的可预测性等，也有护士本身方面的，如护士的训练程度、工作经历、个人认同、与病人熟悉程度、对病人负有的责任等，因而护士的丧失与忧伤反应的强度和规律不一定完全符合上述阶段反应特征。现有研究结论表明，年轻的、缺乏经验的护士对死亡的应激体验强度远高于有经验的护士。
6．与工作家庭的矛盾有关的应激原目前在岗护士半数以上为已婚者，肩负工作与家庭的双重压力。护士工作中的负面感受有时会影响家庭生活和谐气氛，而对家庭的责任和家务琐事难免不消耗护士部分精力，增加工作压力，如果二者不能维持良好的平衡，就会有矛盾，成为一应激原。但是，应该看到良好的家庭关系是护士缓解工作中应激的主要社会支持来源，而工作成就感又是维持良好的家庭生活的重要因素。因此，工作与家庭的关系既是一种潜在的应激原，又是应激反应的重要调节因素。
（二）护士工作的应激反应特点
护士面对高强度的或作用持久的护理工作应激，如果不能进行积极的应对并及时、有效地控制，就可能发生应激反应。此时，护士的应激反应可以是生理的、心理的，也可以是行为方面的。在生理方面，常见头痛、乏力、心慌、胃肠不适、全身肌肉胀痛等多系统器官组织的主诉和症状；在心理方面，常见焦虑、沮丧、不满、厌倦、心理疲备、不良情感、自尊性低、怨恨、冲动、人际关系恶化、压抑及注意力难以集中等；在行为方面，大都是护士过多采用无意义的、消极的应对方式所导致的行为后果，如频繁地就诊、吸烟、饮酒、使用或滥用麻醉药物或一般药物、饮食过度或厌食、放荡不羁、攻击等，极少数者可出现毁物、自伤、自杀行为。过度疲劳综合征这一术语，作为工作应激特征性反应之一，近年来越来越多地在有关护理工作应激的文献中出现。所谓过度疲劳综合征，是指由于工作应激过强或过于持久，使个体的体力和脑力消耗过度，超过了个体所能承受的限度，从而引起一系列的身心病理反应。该综合征主要有三方面表现：①情绪耗竭，表现为精神上极度困乏、精疲力尽、面容憔悴、意志降低、情绪反应脆弱等；@工作能力下降，表现为注意力分散、记忆下降、动作缓慢且精确性差、思维灵活性差、。自控能力下降、工作效率明显减退及工作差错增多；⑧人格解体，属于一种自我意识障碍，以个体不能确认自身的真实感觉为特征，个体或者感到周围环境似已发生了改变，例如似乎觉得周围物体变大、变小、变形、变近或变远、变得模糊不清或如梦境一样，这种情况称为现实解体，个体或者对自己的身体形状体验发生了改变，如感到身体整体或部分变大、变小或分离等，称为躯体解体，也有部分护士感到情感麻木、难以表达情感体验，如不能哭、不能忧愁、不能爱和恨，称为情感解体。还有的过度疲劳者可能体验到失重感、漂浮感、时间变慢或者变快或者倒流等非真实性感觉。许多西方国家研究者发现，过度疲劳综合征与护士工作满足程度降低、病假、旷工、辞职及职业改变有密切关系。
（三）影响护士工作应激的主要因素
许多因素可以影响护士对工作应激原的感受和应激反应强度，概括起来主要有护理环境、护士个人工作经历、护士个人心理素质及工作环境中的社会支持四个方面。
1．护理工作环境一般而言，在内科病房（尤其是心血管病房）、急诊室和监护病房（ICU病房）工作的护士，工作负荷重，紧张程度高，病人病情复杂，变化迅速，护理工作可控制性和可预测性程度低，加之病人住院治疗时间较长，效果缓慢，与濒死和死亡病人接触多，不容易建立起工作成就感，因而经常处于高应激水平状态，导致内科病房护士工作满足程度较外科病房护士低。此外，国外研究者发现女病房护士比男病房护士应激水平高，原因可能与病房护患关系和社会支持资源的差异有关。
2．护士个人工作经历实习护士或缺乏护理工作经验的护士与工作时间长、经验丰富的护士在应激水平和感受到的应激原种类上有很大差异。通常，护士刚参加护理工作时，期望水平较高，希望获得工作成就感，但由于缺乏工作经验和应对护理工作应激的能力，容易遭受挫折，出现强烈的应激反应。相反，有经验的护士，面对同样的工作应激原，大都能有效地处理，从容的应对，不容易产生挫折，很少或者仅出现轻至中等度的应激反应。此外，由于新参加工作的护士与有一定资历的、经验丰富的护士的工作任务、承担的责任及应对能力上的差异，使她们所面对的工作应激原种类不同，即使面对相同的工作应激事件，其应激感受强度亦有很大差异。一般而言，新参加工作的护士感受到的高强度的应激原常常与工作经验和应对能力缺乏有关，如护理剧痛病人、癌症病人、绝症病人或濒死病人，处理护患关系，与沮丧病人家属沟通，护士角色混乱，对自我价值缺乏正确认识等，而有一定工作经历的护士较多地感受工作负荷过重，责任过大，工作家庭矛盾等方面的压力。国外一些研究结果表明护士在参加护理工作一年内满足程度低，辞职、改行率高，与这一期间工作应激水平高有直接关系。
3．人格护士的人格特征对护理工作应激具有一定的调节作用。一些研究者采用艾森克人格问卷（EPQ）和其它一些人格问卷测试部分护士后发现，人格外向者倾向于主动寻求新颖的、变化的活动，对单调的、重复性工作耐受性低，易导致应激；人格内向者倾向于回避变化不定的活动，对单调的、重复性工作耐受性高，较少出现应激反应；具有A型行为类型特征的护士常常表现出高水平的应激反应。应对方式与人格关系密切，在应激调节中起着重要作用。大量研究结果证明，护士如能多采用积极应对方式，如主动与别人讨论问题，积极解决问题，尽可能多地考虑事物积极的、有利的方面等，工作应激水平就低；反之，采用消极的应对方式，如回避问题、否认问题存在、幻想、自我责备、借酒消愁、或者只考虑事物消极的、不利的方面等，工作应激水平就高。有时回避、否认、幻想等这类消极应对方式也可暂时减轻护理工作应激，但问题依然存在，且越积越多，常带来更高水平的工作应激反应。目前普遍认为，大多数护士随着工作经验的增加和应对技术的成熟，在工作中均能自觉地采用积极应对方式，因此尽管每天面对大量的应激性工作事件，但较少出现严重的应激反应。
4．社会支持社会支持能有效地缓冲护士工作应激，护患之间、医护之间、同事之间及上级护士与下级护士之间相互理解和支持，能在一定程度上缓解各种矛盾，提高护士耐受应激原的能力。国外一些研究结果表明，外科护士社会支持资源较内科护士丰富因而工作应激反应相对较低；医护之间或上级护士与下级护士之间如果处于一种冷漠的或对抗的、缺乏支持的相互关系，则护理工作应激水平增高；而开放的、融合的和相互支持的关系则能有效地缓冲各种工作应激原的作用，降低应激反应水平，提高工作满足程度。
