经肛门行小儿先天性巨结肠根治术的护理体会

经肛门行小儿先天性巨结肠根治术的护理体会首席医学网2007年12月21日12:07:28Friday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：陆小妮作者单位：右江民族医学院附属医院外一科，广西百色533000

【关键词】先天性巨结肠；经肛门手术切除；护理措施

　　先天性巨结肠又称为无神经节细胞症［1］，是小儿较为常见的先天性消化道畸形。在新生儿期主要表现为胎便排出延迟、腹胀、呕吐等低位肠梗阻症状；儿童表现为顽固性便秘、腹胀、消瘦。该病可影响生长发育,应尽早实施手术治疗。手术方法很多，传统的手术大多需要开腹切除病变段肠管,有可能引起腹腔内污染、切口感染、术后肠粘连等并发症。我科自2005年2月份以来开展了经肛门行先天性巨结肠根治术，手术对患儿损伤小,痛苦少,恢复快,达到手术根治先天性巨结肠的目的，现将护理体会总结如下。

　　临床资料

　　1.一般资料

　　本组16例患儿中，年龄最小为23天，最大16岁，其中男孩11例，女孩5例，均有先天性巨结肠的典型症状、体征，经行结肠钡剂灌肠造影、Ｘ线摄片提示为先天性巨结肠,其中常见型14例，长段型2例，术后均经病理检查证实。本组患儿术前常规给予清洁灌肠，每日1～2次，灌肠7～10日后手术治疗，在全麻下经肛门行手术切除痉挛段及扩张肥厚段肠管，达到根治先天性巨结肠的目的。

　　16例患儿在术后36h左右肠道功能恢复开始排便。术后1日拔出胃管后开始进少量流质,以后逐渐恢复饮食。并给予应用头孢噻肟钠、灭滴灵、能量合剂等注射液。本组患儿术后8～10日均能出院,无一例出现并发症。出院时患儿的体温正常,能正常进食、排便、无腹胀,出院后责任护士电话随访至今，无一例肛门狭窄、便秘复发、失禁等并发症，排便功能良好。护理措施

　　1.术前护理

（1）心理护理：由于经肛门行巨结肠根治术是新技术，部分患儿家属对其缺乏疾病的知识及相关护理知识,常常表现为焦虑,特别是对手术效果认识，并对患儿术后恢复及远期生活质量过多担忧，心理压力大，责任护士应详细地介绍该手术方式的优点，让家长了解肠道准备对于整个手术的重要意义,使家长积极配合。

（2）术前饮食指导：术前应改善患儿营养状况,纠正贫血或低蛋白血症。指导家长给患儿进食营养丰富、富含热量、易消化的少渣食物,如肉汤等，避免进高纤维食物,以防在灌肠中容易造成堵管。对于营养状况差、体质弱的患儿,向家长讲解术前输少量血浆、白蛋白、鲜血或静脉营养液的目的和意义。

（3）预防呼吸道感染：为确保手术能正常进行,术前责任护士应教育家长预防患儿呼吸道感染。平时做好患儿的防寒保暖，不能过冷过热而使患儿着凉感冒、发烧等，导致手术延期。

（4）术前准备：术前常规检查心电图、胸片、抽血化验等了解心肺功能和凝血功能。术前日常规给患儿备皮、配血、药物过敏试验等。做好相关的知识宣教，告知家属术前让患儿禁食8h、禁饮4～6h并搞好患儿个人卫生等的目的和意义，让其配合。术晨常规置胃管和尿管，但为了减少患儿的痛苦，术前我们只给患儿置胃管，到手术室麻醉后才给患儿置尿管。　　2.肠道准备

术前清洁灌肠是术前准备的关键之一，其清洁灌肠的目的是排除积粪、缓解腹胀，改善患儿的营养状况，保持肠道清洁减少术中肠道污染的可能，降低术后创口感染、吻合口瘘的发生。根据患儿腹胀程度,术前7～10天用等渗盐水回流灌肠,每天1～2次,灌肠液温度38℃～40℃,忌用清水或高渗盐水灌肠,以免发生水中毒或盐中毒。灌肠时根据患儿情况选择粗细合适的肛管（新生儿可用16～18号的尿管代替），肛管头端涂凡士林润滑，轻轻插入肛门并使其通过痉挛段，应用50ml注射器抽取生理盐水进行回流灌肠。新生儿一般每次灌入20～30ml,儿童为50～100ml,禁止一次灌入大量液体［2］。灌肠时分次灌入,分次排出,注意每次灌肠液总量100ml/kg,出量和入量基本平衡或出量稍多于入量。如灌入盐水后不能排出,可适当调整肛管位置或用手顺时按摩腹部5～10min以助排出,如大便干结，不易灌洗，可先注入20ml开塞露或1、2、3溶液（30ml的50％硫酸镁、60ml甘油、90ml生理盐水），使大便软化后再灌洗至排出液无粪渣。在灌洗过程中要注意观察患儿面色、脉搏、呼吸及排出液的颜色,发现异常立即停止灌肠。同时注意保暖,防止感冒。患儿由于恐惧灌肠插管时带来的疼痛与不适而表现为哭闹及躁动,护理人员要耐心说服鼓励,并让家长陪同以减轻患儿的恐惧。插管时动作要轻柔,以防发生肠穿孔，同时指导家长按摩患儿腹部,讲故事、谈话等,转移患儿的注意力,使患儿在轻松的氛围中接受治疗。患儿经数日灌肠腹胀明显缓解，并乐于接受灌肠。术前1日晚及术日晨清洁灌肠至排除液无粪汁方可手术。　　3.术后护理

（1）监测生命体征：术后患儿一般送ICU复苏监护，直到患儿清醒后送回病房。全麻术后要严密观察其生命征的变化，保证患儿呼吸道通畅,有痰液时及时吸净，小儿吸痰的压力要小于200mmHg，新生儿小于100mmHg，吸氧0.5～1/L/min到6～8h,保证血氧饱和度95%以上;接上心电监护机监护心率,因小儿的心率较快，加上全身麻醉或手术的刺激均可使心率加快;在低血容量初期,亦可出现心动过速。因此,小儿围手术期补液非常重要,监测心率是实施液体疗法的重要指标。但注意输液速度不可过快,防止出现心功能衰竭和肺水肿。2岁以下的患儿输液速度一般按7～12ml/h/kg计算，并使用注射泵保证液体入量准确，也方便护士工作。

（2）管道的护理和饮食指导：保持各引流管通畅，避免滑脱、扭曲等。术后第一日一般给予拔出尿管，减轻小儿不适。患儿术后需禁食1～3日，禁食期间应向家长说明禁食的意义。拔除胃管后,可给少量饮水,观察24h无腹胀腹痛后进流质饮食,以后改为半流饮食,逐渐恢复普食。开始进食时要少量多餐,逐渐加量，注意饮食要富含高蛋白、营养、高热量，且清淡易消化。

（3）肛门局部护理：患儿取平卧位或截石位，注意肛门是否有渗血、渗液。为预防术后大便污染伤口和止血,肛门放置外裹凡士林纱布的无菌肛管,保持肛管的通畅，有大便自肛管排出时,要及时用生理盐水棉球擦洗肛周并保持干燥并用微波治疗仪局部照射一周，每日1～2次，促进局部血液循环，利于创口愈合，减少感染发生。2～3日水肿消退后可拔除肛管。并注意观察并发症的发生，常见并发症为稀便或大便失禁,一般术后5～20天出现。本组无一例并发症发生。　　4.出院指导

（1）扩肛方法：扩肛可防止肛门狭窄,也可刺激排便,有利于结肠排空。为防止术后肛门狭窄,常规需术后2周开始扩肛。应让家长了解扩肛治疗关系到患儿术后排便功能及远期生活质量,使家长重视并熟练掌握扩肛技术。两次扩肛的间隔期,根据松紧感觉而定,一般给予每日1次扩肛，根据情况坚持3～6月。并向家长讲述扩肛手法、要点（食指插入肛门必须超过吻合口,上下左右按压）,每次15～20min,稍大的患儿指导其肛周肌肉放松方法。

（2）排便训练：扩肛的同时要训练患儿定时排便习惯,排便时间一般选择在每日早饭或晚饭后,每日1～2次,每次嘱患儿坐便盆排便10min，不管是否排便均按时终止。告知家长注意保持患儿肛门清洁，如有排便困难、腹胀、腹泻、发热等情况，应随时就诊。

【参考文献】　　［1］和法芹.先天性巨结肠围术期的护理体会［J］.中华医学写作杂志，2003，10（6）：564.　　［2］焦.经肛门根治先天性巨结肠患儿的护理体会［J］.蚌埠医学院学报，2006，31（2）：196.

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